吻合器环形痔切除术的注意点

傅传刚 第二军医大学上海长海医院肛肠外科，200433

   [关键词：痔，手术，吻合器]

III、IV期脱垂性内痔的治疗以手术为主，最常用的方法为Milligan-Morgan法或称外剥内扎术¹，该手术的优点是手术简单，根治效果好，复发率较低，但主要适合于孤立、单发的脱垂性内痔，而且术后肛门部位疼痛时间较长，创面愈合慢。对环形脱垂性内痔传统上采用痔环切术，但由于该手术技术复杂，出血量大，术后并发症多等原因在临床上逐渐被放弃使用，因此，长期以来对于环形脱垂性内痔一直缺乏比较好的手术方法，是痔手术外科的难点之一。

1998年Longo ²报道用特制的吻合器手术治疗环形严重脱垂性内痔（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH），由于该手术操作简单，术中出血少，效果确实，术后复发率及并发症低，恢复正常生活早等特点，很快被国内外肛肠外科医师接受^3－10，并成为治疗环形严重脱垂性内痔的首选手术方式。该手术依据肛垫下移是脱垂性内痔形成主要原因这一新认识，通过环形切除内痔上方直肠粘膜和粘膜下层组织，一方面使脱垂肛垫向上悬吊，另一方面由于同时切断位于粘膜下层的痔给养动脉，使痔血供降低，痔核变小，在不切除肛垫的同时使脱垂的内痔得到根治性治疗。

国内自2000年7月在各地相继开展^3－5 ，截至2001年底全国已行手术约1800例，绝大多数患者取得了良好的疗效，但是由于该手术在国内外开展过于迅速，相继发生了一些比较严重的并发症，引起人们的高度重视。其中最常见和最严重的有：1. 术后吻合口大出血：已有多例发生，甚至引起严重的失血性休克，所幸尚无死亡的报道。2. 手术无效：术后内痔脱垂不仅没有得到纠正，有的甚至加重。3.肛旁感染：国外已有因术后肛周感染引起直肠阴道瘘或盆腔感染引起死亡的报道，国内虽尚无报道，但已有多例发生。4. 误将肛管直肠癌当痔治疗：有报道PPH术后送检标本病理检查为肛管癌，也有直肠癌伴有脱垂性内痔的患者仅仅治疗了内痔，遗漏了直肠癌。5. 肛门部疼痛：由于PPH手术肛周皮肤没有创面，术后疼痛较轻，一般都可以耐受，但部分患者术后疼痛剧烈。

对于上述并发症，作者认为可通过注意以下几个问题进行预防：1. 吻合器拔除后必须认真检查吻合口是否有出血，尤其是搏动性出血。作者手术115例，发现其中约有三分之一的患者吻合口在吻合后有搏动性出血。出血的发生率、出血的部位多少以及严重程度与吻合口的位置高低有关，吻合口距齿线距离愈高，出血的发生率愈低；反之，吻合口愈靠近齿线，出血的发生率愈高，出血的部位愈多，出血量愈大。搏动性出血最常发生的部位是吻合口的右前、右后和左正中三个位置，与临床上常见的三个母痔的位置相似。对于任何搏动性出血一定要予以处理，常用的方法是在直视下局部做8字缝合，作者采用该方法至今没有一例因术后出血再次手术或急诊处理。另外，吻合后几乎所有的患者吻合口均有一定程度的渗血，一般不需特别处理，局部放置纱布后多在术后1－2天停止；对于渗血较多的患者可以通过缝扎止血，但应注意避免缝合过多，以防由于异物反应引起术后局部感染。2. 严格把握手术适应证：该手术的主要适应证为严重脱垂（III、IV度）的环形内痔或以环形脱垂性内痔为主的混合痔。近期有人将该手术应用于以外痔为主的混合痔或伴有肛瘘的内痔以及嵌顿性内痔，作者以为欠妥。该手术的机理是将脱垂的痔核通过向上牵拉使其回复原位，不再脱垂，而外痔主要为皮赘，难以通过向上悬吊使其消失，手术效果欠佳；而后两种情况是术后引起肛周感染的基础，应当等到将肛瘘治疗和嵌顿性内痔水肿消退后再行手术更为安全。3. 注意荷包缝合的位置、数量和深度：该手术的效果如何在很大程度上取决于荷包缝合的正确与否，由于每位患者痔核脱出的程度、形状、直肠内粘膜的松紧程度不同，荷包缝合的方法也应因人而异，错误的缝合方法、错误的位置或数量均可导致手术失败，为此应遵守以下原则：(1). 荷包缝合线应全部位于粘膜下层：缝合过浅，在牵拉时容易引起粘膜的撕裂，导致切除圈不完整，影响手术效果；过深容易损伤肠壁肌层，甚至损伤直肠周围结构，包括阴道壁等。(2). 荷包缝合的部位应根据内痔脱垂的程度选择在齿线上方约3－4cm处，位置过低常将部分痔核一并切除，使吻合部位涉及肛垫，术后容易出现出血、肛门部水肿、不适等症状；如果荷包缝合的位置过高，即使切除的肠壁宽度再宽，对痔核向上牵拉的作用也很弱，手术效果差，甚至于无效。(3). 根据内痔脱垂的程度决定行单一荷包或双荷包缝合：肠壁环形切除的上下宽度与荷包缝合的数量、2个荷包线之间的距离以及缝线向下牵拉的程度有关；做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽；同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽；无论做1个或2个荷包，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽。而肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵引的深一些；相反，脱垂较轻的患者可以只做一个荷包缝合。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。4. 注意脱垂性内痔与其他肛管直肠疾病的鉴别诊断，除外近端结直肠同时伴发的其他疾病：对年龄超过45岁的患者常规行结肠镜检查，所有切除标本必须行病理学检查。在作者的患者中有2例术前结肠镜检查发现近端直肠腺瘤性息肉，其中一例已经发生癌变。5. 所有的患者术前均应当进行适当的肠道准备，术后适当通过静脉或口服应用抗生素，预防感染的发生。6. 虽然约有三分之二的患者术后有不同程度的肛周疼痛，但大部分患者的疼痛程度较轻，不需要镇痛剂。预防术后剧烈疼痛的关键点是术中对伴发的外痔及肛周皮赘进行处理，防止术后水肿。同时避免吻合口过低及术后血栓性内外痔的发生。

总之，吻合器痔切除术在国内外开展的时间尚较短，病例数有限，虽然初步结果显示该手术在治疗环形严重脱垂性内痔方面有很多优点，但其手术的规范操作尚待进一步的探索。

参考文献：

1.              Milligan ETC, Morgan CN, Nanton LE, Officier R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet 1937;2:1119-24

2.              傅传刚 张卫  王汉涛等  直肠下端粘膜环形切除肛垫悬吊术治疗脱垂性内痔  中华普通外科杂志2002，17（2）：120

3.              傅传刚 痔手术治疗的术式演变  中国实用外科杂志2001，21（11）：686

4.              傅传刚  张卫  王汉涛等吻合器环形痔切除术  中国实用外科杂志2001，21（11）：653

5.              Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceedings of the 6^th world congress of endoscopic surgery. Rome, Italy, June 3-6,1998.  

6.              Fazio, V.W. Early promise of stapling technique for haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 355(9206): 768-9 

7.              Ganio, E. Altomare, D.F. Gabrielli, F.et al. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy.  Br J Surg 2001; 88: 669-74.

8.              Keighley, M.R. Pain after stapled haemorrhoidectomy. Lancet 2001;356(9248): 2189

9.              Longo, A. Pain after stapled haemorrhoidectomy. Lancet  2001;356(9248): 2189