PPH手术操作细节研究
张平 杨向东 成都肛肠专科医院（610015）
陈文平* 西安肛肠医院
自1998年意大利学者Longo报告通过吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔的新方法[1]，PPH在国际上迅速得到推广。随着这一术式的广泛应用，如何提高手术疗效越来越受到重视。笔者认为PPH术后疗效的好坏关键在于手术中操作细节的注意，正所谓“细节决定成败”。笔者在大量PPH手术操作的基础上对其操作细节进行分析研究，结果如下：
1. 麻醉：充分的麻醉可以减少患者手术中诸多不适。我们在临床上多采用腰腧穴麻醉。根据手术时间的长短选择麻药，一般单纯PPH手术患者可采用利多卡因，浓度可偏大，若手术时间长时（如需处理合并的肛瘘，赘皮等）可加适量的布比卡因延长麻醉时间。麻醉后即可感觉到患者肛管肌肉明显松弛，方便下一步手术操作。根据临床观察，该麻醉操作简单，安全性高，并发症少，痛苦小，能满足常见及较复杂的手术麻醉，是肛肠科手术理想的麻醉方式。
2. 扩肛：适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器（CAD33），一般采用CAD33内栓外涂液体石蜡润滑扩肛，防止肛管损伤。国内外大多数学者认为应在消毒后常规4指扩肛，但我们认为扩肛应适度，能顺利导入CAD33即可，过度的扩肛可使肛门括约肌弹性降低,增加肛门失禁的风险，另外也可能人为产生肛裂，导致术后疼痛，不符合微创手术降低患者痛苦，提高生活质量的原则。
3. 肛管扩张器（CAD33）的固定：CAD33的固定是PPH手术操作中关键步骤之一。CAD33固定良好可以充分暴露视野，显露齿线，方便荷包定位及下一步手术操作。我们固定CAD33的方法是：在截石位6、12点肛缘约0.5厘米处10号线预先缝制两针（固定CAD33用）；用3把无创伤钳在肛缘痔体脱垂相对较少的部位钳夹肛管环适度牵拉暴露；将外周涂液体石蜡的CAD33（含内栓）在3把无创伤钳适度牵拉的同时导入肛管；取出内栓，从CAD33的外孔中牵拉出预先缝制的固定线并打结固定。如是操作的优点在于：①先导入CAD33再缝针相对导入之前缝针难度较大，如果此时CAD33滑动，则需要重新调节CAD33，出现操作重复，否则会影响固定效果。预先在肛缘缝制两针可以减少导入CAD33后肛缘缝针固定的难度，又可避免重复操作，保证固定效果。②用3把无创伤钳牵拉的目的在于：一方面导入可使CAD33顺利导入肛管，另一方面在导入CAD33时使脱垂的痔体（尤其是脱垂严重的Ⅳ度痔）部分回纳并被压在CAD33套筒的外侧，充分暴露视野。否则可能出现CAD33将脱垂的痔体推至CAD33套筒的上端，影响荷包缝合操作的视野。③在CAD33外周涂液体石蜡可方便导入，又可避免导入时摩擦力较大引起痔体表面损伤。总之，CAD33固定的原则是充分暴露肛管和直肠下端，即将脱垂的痔体压在套筒的外侧，不能暴露在套筒上端和肛外，影响操作视野。
4. 荷包缝合：荷包缝合技术是PPH操作的核心，缝线的选择、缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术的效果。
4.1 缝线的选择：我们在临床上选择强生20带圆针可吸收线，这种线有足够的强度和张力，粗细适合，可以减少术中对粘膜及粘膜下层的损伤，同时又可减少荷包缝合时粘膜下血肿的发生几率。
4.2 荷包缝合的高度：关于荷包缝合的高度，国内外学者报道的结果差异较大，国外有学者报道应缝在齿线上4-6厘米（Rowsell：4~6cm）[2]。国内学者多报道在齿线上2.5~4厘米[3]~[4]。从解剖角度上来讲，荷包缝合在齿线上4~6cm高度是与肛垫理论相违背的。因为该处属于直肠中段，直肠纵肌尚未汇入联合纵肌，因而达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减少体积的目的[5]。我们通过临床观察，荷包缝线的最佳距离应在齿状线上4cm以内，吻合后吻合口应在齿状线上1.5～2.5cm。缝线过高，吻合口对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，影响临床疗效。并且吻合口较高时，容易滑动，影响术后排便。位置过低时容易损伤到肛垫，由于肛垫内血管丰富，术后容易出血。如果损伤到齿线或肛管皮肤，则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等。
4.3 荷包缝合的深度：荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况，并且吻合口不易与黏膜下肌层黏连固定，造成术后不能很好消除痔病症状，影响治愈效果，造成恢复时间长，发生感染疼痛或吻合口狭窄，影响排便。缝合过深时容易伤及肌层[4]，甚至损伤直肠周围组织，如阴道前壁等。我们在临床上判断荷包缝合深度的方法有“阻力法”和“滑动法”，若缝针时阻力的较大，出针前滑动困难，则说明缝合过深。女性患者吻合前必须作阴道内指诊，防止阴道后壁损伤。
4.4 荷包缝合的方法：国内关于荷包缝合的方法报告较多，有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引[6]、四点牵引[7]等，也有报告缝线不在同一平面的方法[8]。我们认为：要根据痔的脱垂情况、粘膜松弛的程度、疾病的不同而选择不同的荷包缝合方法，如单纯脱垂痔可选择单荷包，脱垂严重或粘膜松弛严重者可选择双荷包或单荷包加对侧牵引，直肠前突患者可选择双荷包、单荷包加前侧半荷包、前侧错位单荷包等。单荷包加前侧半荷包和前侧错位单荷包的缝制方法如下：
4.4.1 单荷包加前侧半荷包：在齿线上2.5-4厘米3点处进针，作一完整荷包；然后在同一水平9点处进针，根据前突程度不同使荷包缝线逐渐呈弧形向上偏移1-2厘米经12点后又逐渐呈弧形向下偏移在3点处上一荷包水平出针，作一向上偏移的半荷包，达到有效地消除直肠前突。
4.4.2 单荷包前侧错位缝制：在齿线上3-4厘米处11点进针向3点方向作预置荷包，逐渐向下偏移至3点，缝制3-6-9点荷包可基本在同一水平面上，9-12点荷包再向下偏移至1点出针，出针点与上一进针点上下错位程度根据直肠前突程度而定约1-2厘米。
5. 肠道牵拉反应的预防：肠道牵拉反应为PPH常见的术中并发症，多见于年轻患者，一般表现为小腹部疼痛不适，重者可出现呕吐症状。结直肠受肠系膜上、下丛及盆丛的神经支配，主要成分为交感、副交感神经，其对牵拉、缺血较为敏感。PPH手术中闭合吻合器击发时产生对肠道的牵拉易引起上述症状。有效的预防上述反应可以减轻患者术中的痛苦。我们预防肠道牵拉反应的常用方法有：①术前肌注安定，阿托品等镇静解痉药；②术中配制1%利多卡因在设定吻合口上端粘膜下注射可以有效避免肠道牵拉反应；③在闭合吻合器时与患者交谈患者缓解紧张情绪，同时作适当的配合如深呼吸等。
6. 荷包线打结的注意点：置入吻合器（HCS33）收紧荷包线时要注意不能将荷包线打结太紧，要留有一定的空间能使荷包在HCS33中心杆上下滑动，这样牵拉荷包线时才能使更多的脱垂粘膜进入切割槽内，使切割粘膜更宽，达到更好的临床疗效。否则荷包线打结太紧，脱垂粘膜不能有效牵拉入切割槽内，不便于术者掌握切除粘膜的宽度。
7. 打结后荷包粘膜的调节：一般打结后的荷包粘膜多不是收缩的很均匀，多有粘膜折叠现象，这样击发切除时将会出现粘膜切割不均匀，影响部分上提效果，严重者可出现术后吻合口瘢痕形成不均匀，形成瘢痕张力带或吻合口狭窄，影响排便功能。所以我们在荷包打结后采用弯钳在粘膜荷包内进行调节，使荷包内粘膜折叠尽可能均匀、平整，使其切除标本宽度更加均匀，达到满意的临床疗效。
8. 吻合器闭合、击发时的细节：闭合前要将从HCS33侧孔中牵出的荷包尾线打结或钳夹方便牵拉，同时要保证HCS33置于肛管中心位置。闭合时一手食指适度的牵拉，使脱垂的粘膜进入切割槽，一手旋紧吻合器。如为女性患者，在旋紧吻合器时助手要配合阴道指诊，防止损伤阴道壁。同时在旋紧吻合器时术者要注意观察HCS33的刻度指示窗，到达保险刻度后才可打开HCS33的保险装置进行击发。击发时要用力足够，确保切除吻合完全，力度不够时容易出现切除吻合不完全，HCS33很难从肛内移出。吻合后可听到清脆的“咔嚓”声。此时要保持吻合器关闭状态20ｓ~30s，可起到压迫止血作用。将HCS33逆转半圈后打开，取出吻合器。取出后需检查切除的粘膜一圈是否完整，并送病检。
9. 吻合口检查止血：取出HCS33后要仔细反复检查吻合口，如有出血或可疑出血必须行“8”字缝合结扎。临床上常用有褥式缝扎和跨越吻合口的“8”字缝扎两种方法（如图），我们较推崇跨越吻合口的“8”字缝扎方法，此种方法止血彻底，并且可以减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险，还可起到加固吻合口的效果。止血后在肛内填塞自制凡士林明胶海绵烟卷引流条，前端明胶海绵部放置在吻合口上，其压迫止血及保持吻合口张力的作用。
总之：要勤于总结和注意PPH手术操作细节，以医疗质量和安全为第一不要盲目追求手术操作时间。要规范手术操作，使PPH手术真正体现出其损伤少、疼痛小、效果好、安全性高的优势。
参考文献
[1]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device : a new procedure .Rome .Italy[M ];Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery ,1998.3.
[2]Rowsell M, BelloM,Hemingway DM . Circum ferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy : randomized conrolled trial . Lancet , 2000 , 335(9215):779-781.
[3]姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理.中国中西医结合外科杂志,2005,1(1):10.
[4]傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点.临床外科杂志.2002.10(4):199-200.
[5]周立新,李明.PPH手术操作和要领初悟.大肠肛门病外科杂志.2003.9.(增刊):36~37
[6]汤治平,丁纪伟,邓志良等.影响吻合器痔上黏膜环切术疗效的因素及改进方法.中国基层医药.2005.12(4):422~423.
[7]胡丰良,李玉英,李洪杰等.四点牵引法在痔ＰＰＨ术中的应用.实用医学杂志.2003.19 (7):805~806.
[8]李升明,何玉峰,卢红明等.标记定位齿状线在吻合器痔切除术中的意义. 大肠肛门病外科杂志.2003.9.(增刊):28~29.
作者详细通讯地址：
张 平 成都肛肠专科医院 610015 成都市太升南路大墙东街152号
陈文平* 西安肛肠医院 710016 西安市北郊未央路104号
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