盆底形态学新概念及其临床意义-(Ⅲ、直肠阴道隔与直肠前突)
张东铭   上海第二军医大学（200433）　
                           林  琳   大连大学附属医院（116021）  
直肠前突（Rectocele,RC）又称阴道后壁膨出，其发病率极高，约为75%~81%[1-2]。因RC患者最常见的症状是便秘，因而肛肠外科的观点认为：便秘引起的高肛压可促使RC发生；RC的存在更加重便秘的症状，可是切除前突并不能缓解便秘症状，或可短期缓解，随即复发。所以RC的治疗一直是十分棘手的问题。近10年来，随着后盆腔解剖学的深入研究，对RC的发病机制有了新的认识；学者们强调，直肠阴道隔的损伤是造成RC最主要的因素，重建直肠阴道隔及其连接组织是保证RC修补成功的关键。
1、直肠阴道隔（Rectovaginal Septum, RVS）解剖学新概念
1.1直肠阴道隔又名Denonvillier′s筋膜，是盆底最坚硬的筋膜板：从发生学上看，RVS是直肠子宫陷凹腹膜粘合而成。最初（胚胎第4或第5个月）陷凹腹膜可深达会阴皮下，随着胎儿发育，陷凹的前后壁由下而上互相靠近并融合为一额状位的筋膜板，此即外科上著名的Denonvillier′s筋膜。成人RVS上、中、下段的厚度，分别为：4.8＋3.6mm、8.1＋3.2mm、5.5＋2.2mm。RVS的上端起自直肠子宫陷凹的底部，向下至远端融入会阴体；RVS的前面与阴道后壁紧贴，可视为阴道的一部分，但可被钝性分离，因而也可视为直肠阴道间隙的前界，从而使直肠和阴道分别具有各自的功能。
1.2直肠阴道隔富含胶原纤维，具有较强的抗张能力：组织学研究证实；RVS是由两侧致密的胶原纤维和中线的平滑肌组成，其中胶原纤维占主要成分。Blook发现，与RVS坚邻的直肠前壁内胶原纤维含量最高。这一现象提示，RVS虽薄但其抗张能力极强，因为组织的强度主要决定于其中的胶原含量。RVS中的胶原纤维是由Ⅰ型和Ⅲ型原纤维聚合而成，其中Ⅰ型与支持作用有关，硬度较大，直径较粗；Ⅲ型与组织的弹性有关，弹性大，直径较细。研究表明，雌激素是维持胶原含量的重要因素之一。低雌激素水平可导致胶原含量减少，造成胶原纤维结构松散，抗张能力减弱。Jacson在RVS组织中发现使胶原分解增加的基质金属蛋白酶（MMPs）和抑制MMPs的组织金属蛋白酶抑制剂（TIMPs），二者相互作用维持胶原的正常代谢，一旦失衡，可能会导致胶原分解增加，含量减少，胶原含量下降，RVS组织的张力减退。
1.3直肠阴道隔是悬吊和支持直肠、阴道的关键性结构：额状位的RVS呈倒置的梯形，上宽下窄（图1），上端固定于宫颈周围结缔组织环，其两侧连接宫骶韧带，该韧带向后绕直肠两侧止于骶骨骨膜。两侧的近端1/2连于盆筋膜腱弓，远端1/2连于直肠阴道筋膜腱弓。根据DeLancey [3]的盆底支持层面理论，RVS的生物力学原理如下：
第1层面：RVS上端借宫骶韧带将直肠和阴道近段向后上牵拉，悬吊于骶骨。通常RVS该段最薄弱，若不是悬吊纤维抗腹压作用，此部位最易发生RC。
第2层面：RVS中段借盆筋膜腱弓将直肠阴道水平固定于两侧坐骨，若此段支持组织受损，也会导致RC，但是只要第一层面的悬吊纤维完整，RC就不会发生，所以了解宫骶韧带与RVS的关系，在RC修补术中至关重要 ，因为这些连接组织的横向分离是最常见的RC发生的原因。
第3层面：RVS下方的会阴体是阴道下段和远端直肠之间的特殊组织，因其与盆底各方纤维相连结，所以它不仅是支持直肠、阴道的最关键因素，而且也是维持全盆腔稳定的支持点，一旦会阴体遭到破坏，不仅加重RC，而盆腔整体的平衡注定会塌陷，故有学者提出，因RC需行手术时，不论合并何种程度的会阴体松弛，最好能同时予以修补。
2、直肠前突的病因及发病机理
现已公认，造成RC最主要的因素是RVS损伤。妊娠分娩、腹压增加、组织变性、激素水平的改变以及先天性或遗传缺陷等，均可能破坏或削弱RVS的支持功能，诱发RC。
2.1分娩损伤：阴道分娩是导致RC的高危因素，有人统计，93%的经产妇有不同程度的RC，77%的患者多在产后发病，吉岗和彦(1991) [2]报告27例RC除1例外均有分娩史。Zimmerman(2005) [4]指出，在胎头下降过程中，巨大的张力压迫在具有悬吊功能的宫骶韧带上，随着分娩动作连续进行，导致RVS从宫骶韧带侧方和宫颈周围结缔组织环中央横向分离；当胎头娩出后，此时的RVS已向下移位至会阴，直肠阴道壁已失去RVS的支持。所以分娩时过分伸展所致的RVS撕裂和分离是大多数RC发病的常见原因。RVS撕裂可发生在各种部位，最常见的是RVS远端1/2或1/3直线性撕裂，多发生在中部，常伴明显的且有一定程度的会阴体分离。
2.2激素水平的改变：RC的好发年龄平均在43.3岁[1]，故推测雌激素在RC的发生中起一定作用。临床常见到年轻妇女分娩后，当时并不发病，经过多年尤其绝经后一段时间才发病，且随年龄逐渐加重。研究表明，雌激素是维持筋膜组织张力，胶原含量，血供及神经再生所必需的重要因素。绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素分泌迅速减少，RVS的支持组织发生退行变性，变得薄弱，张力减低并失去弹性，这些变化将加重先前因分娩造成的损伤，此时若同时合并有：如便秘、咳嗽或其他腹压增加的情况，则极易发生RC。以此类推，即使是年轻妇女或未婚未孕，如果体内长时间处于低激素状态，也有可能削弱RVS支持组织，促使RC的发生。近期研究表明，在宫骶韧带、阴道壁组织及直肠阴道筋膜中均有雌激素受体，说明RVS支持组织是雌激素作用的靶器官，提示雌激素替代疗法治疗RC有一定的科学依据。
2.3胶原代谢异常：近期研究发现RC患者无论绝经期前后，其RVS的结缔组织中的总胶原含量都有下降，并由此判断正是胶原纤维数量的减少，导致RVS支持组织的松弛，最终导致RC的发生。另有学者证实，RC患者RVS中存在胶原代谢异常，主要表现为胶原的分解增加，合成减少。Jacson在RC患者的RVS中发现，使胶原分解增加的基质金属蛋白酶（MMPs）的活性较正常组高4倍，纤维母细胞合成胶原的能力较正常下降30%。有些RC患者胶原代谢处于活跃修复状态，尽管其胶原合成有所增加，但是这种新合成的胶原力量薄弱，且不稳定易于分解，所以胶原分解增加可能是导致RVS松弛诱发RC的一个原因。
2.4先天性或遗传缺陷：RC在年轻未产妇甚至幼儿中也时有见到，由此使人推测，此种RC可能由于先天发育上的解剖变异或某些遗传因素所造成。如胚胎期直肠子宫腹膜陷凹（Douglas窝）融合障碍，造成先天性RVS缺损和缺陷，可能导致RC。最近一项对未产妇、已产妇及RC患者Douglas窝深度测量的研究表明，女性Douglas窝深度与阴道后壁膨出有显著相关性，如年轻未产妇Douglas窝深度超过阴道长度50%者，将来易患RC。上述研究结果表明，遗传因素造成的RVS结缔组织薄弱或局部解剖变异和缺陷是部分RC患者发病的高危因素。
3、直肠阴道隔重建术
RC是后盆腔组织缺陷。近10年来随着对后盆腔解剖学的深入研究，认识到RVS是正常后盆腔中最重要的结构，因其紧贴阴道上皮，可视为阴道壁的一部分；RC并非直肠前壁薄弱而是阴道后壁松弛。RVS解剖和功能异常，不仅诱发RC还可导致整个盆腔连接组织系统的退化。因而学者们近年来更加关注重建RVS的手术方法，有关报导很多，其手术要点如下：
◆　中央：修补全部受损的RVS。
◆　侧方：将RVS两侧缘与肛提肌筋膜缝合。但应避免缝入过多的肌束，以免拉紧的缝线将肌肉逐渐切割，导致缝线松开，对手术不利。
◆　近端：将RVS与双侧宫骶韧带以及中央宫颈周围筋膜缝合连接，重建其悬吊功能。此处的缝合位置可以选择，如果宫骶韧带无法利用，可采用骶棘韧带。
◆　远端：因RC常伴有会阴体分离，尽管二者在解剖学上是不同的病变，同样需要会阴体重建。会阴体重建术可按传统方式，以Allis钳钳夹松弛的阴道口两侧的皮肤粘膜交接处，用剪刀水平线形、或行倒三角形剪除会阴部皮肤，最终形成可容3指的阴道口，并建立新的会阴体。将已重建的会阴体与RVS下端重新融合。
◆　修复直肠膨出部分后，沿盆壁两侧找到肛提肌，于直肠出肛提肌板上方3cm处将两侧肛提肌缝合到中线，以形成新的肛提肌板，维持上段直肠呈水平位，避免下垂，影响手术效果。
◆　对严重、巨大的RC以及曾经历手术又复发者，可考虑在阴道后壁内加用补片修补以达到更牢固的支持作用。补片无论是自体筋膜还是异体材料，可按照RVS缺损的范围，裁剪成长方形或长椭圆形，顶端固定于宫骶韧带，侧边固定于两侧盆内筋膜，下方固定于会阴体。
结语：研究证实，RVS对直肠阴道壁起到悬吊和支持的双重作用。RVS损伤是诱发RC的最主要因素。全长和全宽的RVS重建术能达到最大程度上的功能恢复。临床报道采用此种手术治疗重度RC的有效率达91%[5]。

参考文献

[1]. 戎兴元, 姚忠民, 贺诚. 72例直肠膨出的排粪造影分析. 中国肛肠病杂志,1995；1:23.
[2]. 吉冈和彦，早田和训，松井阳一，等．Rectoceleの生理学的       解剖学的探讨．日本大肠肛门病会　, 1991;44:1025-1029.
[3]. DeLancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol,1994;170:1713-1723.
[4]. Zimmerman CW.  Posterior vaginal reconstruction usting uterosacral colpopexy: The new posterior repair. The first Sino-American meeting of pelvic reconstructive and gynecologic surgeries,2005:196.
[5]. Farnsworth BN.  Posterior intravaginal slingplasty(infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse – a preliminary report on efficacy and safety. Int