痔的外科治疗进展

          傅传刚   姚航  上海长海医院肛肠外科（上海200433）

1、肛垫、痔及痔病的现代概念

人们对痔的认识和研究已有数千年的历史，但是对于痔的本质的认识尚存在许多争论。自20世纪70年代，人们开始重新审视痔的本质和痔的治疗。1963年Stelzner研究肛管解剖时发现，肛管黏膜下有丰富的由血管、平滑肌（Treitz 肌）、弹力纤维和结缔组织构成的直肠海绵体，后被Thomson称之为“肛管血管垫”，简称“肛垫”，是人人均有的正常结构，该结构类似于人体的勃起组织，可以根据需要收缩和扩张，协助肛门括约肌控便，与人体的精细控便有密切的关系。肛垫由于腹泻、便秘、腹压增高等原因，发生病理性肥大、下移称之为痔，因此痔是一个病理性的概念，当痔合并出血、脱垂、疼痛时，称为“痔病”。随着肛垫、痔和痔病的现代概念被广泛认同，近年来出现许多保留肛垫的手术和技术[1][2]。

2、痔的治疗原则

根据现代痔的概念，痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身，因此“见痔就治”很显然是一种错误的观念需要加以纠正。现代观点认为，痔无症状不需要治疗，只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状，不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用，因而从保持肛垫和肛管粘膜完整性的角度出发，应该加强保守治疗和非手术治疗。只有在保守治疗无效后才考虑手术治疗。手术治疗时应不破坏或尽量少破坏肛垫组织。1979年痔专题研讨会结束时，大会主席Marino总结指出：不要治疗没有肛门症状的体征，也不要治疗没有肛门体征的症状[3]。

3、痔的分度方法

关于痔的分度方法，一直没有取得一致的意见。1979年，美国肛肠外科医师协会（ASCRS）组织痔的专题研讨会共介绍4种分类方法，Gabriel分类法将痔分为3度：Ⅰ度指排便时出血，痔脱垂至外括约肌平面；Ⅱ度指排便时脱垂，自动回缩；Ⅲ度指行走、站立或过度用力即脱出，用手按才能回纳。Dodd分类法将痔分为三度：Ⅰ度肛管静脉增多增粗，排便时出血无脱垂；Ⅱ度内痔或混合痔排便时脱出，自动回缩并停留在肛管内；Ⅲ度：内痔或混合痔，一直脱出在肛管括约肌外。Smith分类法将痔分为4度：Ⅰ度一直维持在肛管内原有位置；Ⅱ度排便时脱出，不用力时自动回缩；Ⅲ度脱出于肛管外需用手复位；Ⅳ度脱出不能复位，常伴血栓。Salvati分类法也分为4度，Ⅰ度指内痔伴出血；Ⅱ度指内痔伴出血脱垂，可自动回缩；Ⅲ度脱出于肛管外需要用手复位；Ⅳ度指内痔脱出，不能复位。学者们普遍认为，对痔不能进行标准统一的分类，就很难比较各种治疗优缺点[3]。我国痔的分类一直参照Smith和Salvati分类法，但无统一标准。2000年中华外科学会肛肠学组制订了《痔诊断暂行标准》，根据痔病出血和脱垂的严重程度将内痔分为Ⅳ度：Ⅰ度：排便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出、便后出血可立即停止；Ⅱ度：排便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：排便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出需用手还纳；Ⅳ度：内痔脱出，不能还纳，内痔可伴绞窄、嵌顿。根据该标准，外痔的临床表现为：肛门不适、潮湿不洁，可伴血栓形成和皮下血肿。混合痔同时具备两者的症状和体征[1]。

4、痔病的治疗方法

 4.1 保守治疗

适合于Ⅰ-Ⅱ度的内痔，注意饮食，改变生活习惯，保持大便通畅。内服药较多，包括静可复、爱脉朗、消脱止等，均是依据痔的血动力学原理，通过改善循环，使开放的动静脉吻合管关闭，减轻肛垫充血；降低毛细血管壁通透性使水肿减轻；抑制炎症介质合成使炎症减轻。经随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究表明疗效明显优于安慰剂组，未见全身不良反应。外用有肛门栓剂、外敷膏剂、蒸洗剂等。近年来使用的太宁栓剂中的主要活性成分为角菜酸酯，是一种从海藻中提取的天然藻胶，使用后在肛门直肠粘膜表面形成一层粘液膜状结构，这层粘液保护层可在直肠粘膜表面保留8~12h，有效地隔离粘膜与刺激及污染物，为受损及有炎症的粘膜提供一个较好的康复环境，同时其润滑作用使粪便易于排出，对于便秘引起的急性痔发作有一定的去除诱因的作用。栓剂中二氧化钛和氧化锌也有减轻粘膜的充血及收敛作用。多中心临床研究结果表明含有粘膜保护剂的肛门栓剂用于治疗痔急性发作有明确的疗效，并且起效较快、安全性高。但对于脱垂的治疗效果差。

4.2 非手术的肛垫固定术

适宜于肛垫支持组织松弛的内痔，常用的方法有硬化剂注射法、橡皮圈套扎、红外线凝固、双极透热疗法、冷冻疗法、激光疗法等。痔病的非手术疗法的目的是促进痔周围纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的[2]。

4.2.1内痔硬化剂注射

自19世纪初起一直沿用至今的注射疗法，适宜于Ⅰ-Ⅱ期痔，效果较为肯定，特别对于出血症状效果明显。与以往的注射治疗相比，目前注射药物成分、原理和操作方法多发生了变化。现多使用5%石炭酸植物油注射疗法。与其他药物相比，石炭酸植物油可用5%的浓度，剂量可稍大，注射10-15ml一般无不良反应；植物油易配置，溶液易吸收，且反应小；石炭酸本身有杀菌作用，有益于肛门被污染部位；用此药物注射，局部产生疤痕较少[4]。注射疗法的原理不再是血管栓塞，而是注射液造成局部无菌性炎症，进而导致粘膜下组织纤维化，将脱出的肛垫粘附于肌面而生效。Hill指出注射疗法不宜将硬化剂直接注入痔体，而是注入痔体上方的正常直肠粘膜下，目的是在该处造成局部组织纤维化，借瘢痕收缩将痔体上提，此法不仅可以阻止痔继续脱出，而且止血效果好，痔体缩小，安全无痛。Barwell等报道一例患者注射疗法后发生严重的腹膜后脓肿，近年来文献有数例内痔注射治疗引起严重并发症的报道，1例为直肠穿孔引起的腹膜后脓肿、1例为肛周皮下坏疽导致败血症和肾衰、1例发生前列腺脓肿、3例发生阳痿、1例发生血尿。因此注射疗法除注意药物的选择外，还应注意注射的深度，过深可能导致黏膜和肌肉的坏死[5]。

4.2.2胶圈套扎疗法

自1963年Barron介绍以来，至今仍不失为一种介于注射疗法和手术疗法之间的有效疗法。套扎疗法适用于各期内痔，尤其是较大内痔或注射治疗无效者以及混合痔的内痔部分，不宜用于有并发症的内痔部分。其原理是去除过多组织，遗留一个粘膜固定的溃疡，造成局部组织纤维化，借瘢痕收缩将痔体上提。Nivatvons[6]介绍美国Minnesta大学附属医院用胶圈套扎疗法治疗内痔，疗效显著。其优点是保存肛垫，阻止下垂；由于套扎地点在齿线以上，所以不痛或较轻。Kumar 等对98例门诊痔病患者进行了套扎治疗，71%的患者症状完全缓解，但是51%的患者有疼痛、15.3%发生血管神经性晕厥、1%出血、1例患者由于疼痛需住院治疗，作者认为尽管套扎疗法缓解症状非常有效，但是有疼痛和血管神经性晕厥的并发症[7]。由于套扎疗法是局部组织缺血性坏死，所以应注意防止厌氧菌感染。Murphy[8]曾报道多起因破伤风或梭状芽孢杆菌属感染而死亡的病例，应引起警惕。

4.2.3物理治疗方法

近年来国内物理疗法治疗内痔逐渐增多，如冷冻、激光、红外线、痔疮治疗仪等，优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受患者欢迎。1993-1998年，St. Mark医院Zahir应用Nd-YAG激光治疗50例痔病患者，与常规手术治疗相比，激光治疗疼痛较轻，术后1周，激光治疗组疼痛较常规手术组比常规手术组轻65%，5天后排便无痛。术后引流量也比常规手术组少，88%激光手术组患者1周后恢复工作而常规组为44%，说明激光手术疼痛轻、恢复快、可以早期参加工作。

Salvati评价了红外线凝固、冷冻疗法、激光疗法3种方法，Salvati认为激光虽然可以治疗Ⅰ-Ⅱ期内痔，但是仪器价值昂贵，易损伤肌肉，不宜推广；红外线凝固虽然可以止血，但是效果不如注射疗法起效快；冷冻疗法效果差、术后疼痛，现在很少使用[9]。痔疮治疗仪应用颇广，对痔的早期具有一定的疗效，但长期疗效有待随访观察。总之，物理疗法虽不能完全取代手术治疗，尚有某些不足之处，但易为患者接受，对早期痔的治疗还是可行的选择。

4.3扩肛疗法

英国Lord（1969）认为痔的存在与下端直肠及肛管出口处肛门狭窄有关。正常排便时，结肠有蠕动波使粪块向下运行，同时肛门括约肌自动松弛，在不太增加直肠内压的条件下，粪块常易排出。若括约肌不能完全松弛而使肛管狭窄，粪块只能在压力下挤出，压力过高就使痔静脉丛充血，从而产生痔。痔块又进一步阻塞肛管，形成“充血—梗阻—充血”的恶性循环。他首创扩肛疗法将狭窄处扩开以打断这个恶性循环，目前通常用于Ⅰ-Ⅱ期内痔治疗。手法扩肛容易操作，不需太多训练或特殊设备，对肛管高压患者效果尤佳。但扩肛只适用于疼痛和出血的痔患者，不适用于脱出或溢液的患者。其主要并发症有肛管撕裂、粘膜脱垂及肛门失禁。特别是老年人，扩肛至6-8指可使肛门括约机制受到创伤，易并发肛门失禁，且肛门失禁可持续存在，治疗困难。Macintyre[10]等报告扩肛后排气22%，粪便失禁36%。

4.4痔病的手术治疗

手术是治疗痔病的的重要手段之一，对于III、IV度内痔、急性痔病、混合痔以及症状和体症显著的外痔均需手术治疗。手术方法有Milligan-Morgan（M-M手术）手术即开放性切除血管垫手术、粘膜下痔切除手术（Parks手术 ）、环状痔切除手术（Whitehead 手术）和痔上粘膜环切术（PPH手术），但是每种手术各有其优缺点。M-M手术作为经典的手术方式，切除血管垫本身，治疗效果好，但是术后发生肛门失禁、疼痛等并发症发生率较高，Parks手术保留了肛管黏膜的感觉功能，降低术后疼痛，优于M-M手术。Hosch比较了两种手术方式的住院时间、不能工作时间、症状消失时间和病人的满意度，认为2种手术均比较安全、经济、满意，但是Parks手术不适时间短、住院时间短[11]。Whitehead 手术作为治疗环状痔的一种手术方式，存在已有200余年的历史，但是该手术完全破坏了齿线附近的黏膜，手术后黏膜外翻、失禁发生率高，近年来不大使用。

肛垫理论的发展使人们改变了痔手术的观念，90年代以来兴起的痔上粘膜环切术（PPH手术）是痔治疗的重要进展之一，该手术由意大利Longo医生首先提出并使用，其中心的技术是切除齿线上2-4cm处黏膜，使得肛垫向上移动，起到悬吊肛垫的作用，明显缓解脱垂症状[12]。该手术以其术后无痛、手术操作简单、不发生肛门失禁等优点而风靡全球，该手术的成功也是痔肛垫下移理论的精彩诠释[13]。Singer等报道68例进行PPH痔切除的病例，平均有症状时间为5年，平均手术时间为22.2min,随访34周后93%无症状，7%需要手术切除或套扎，无手术死亡、肛门失禁、粪便嵌塞和持续性疼痛，并发症发生率为19%、12%为尿潴留、疼痛指数术后第1天为3.6，术后第7天为1.4。作者认为PPH手术是一种安全、有效、可以在门诊在局部麻醉下开展的手术，而且术后恢复快，疼痛轻[14]。傅传刚等认为PPH手术简单、术后并发症少、术后处理容易、恢复工作快[15][16]。

目前报道其近期效果良好，但对于其远期疗效还需进一步观察。其次，也有报道PPH手术还可能出现一些并发症， St.Mark 医院Cheetham随访22例PPH手术的病例，在16例随访超过6月的患者中，有5例术后持续疼痛和排便障碍超过15月，除1例患者发现有纤维上皮息肉外，4例均未见异常，作者认为尽管这些现象的发生机理不清楚，但是需要重新评估这种手术的长期效果[17]。Fazio指出，为了评价PPH的效果，需要注意以下4点：①进行多中心对比研究；②疼痛评分应包括术后静脉注射及口服止痛药；③远期结果检测肛门失禁指数；④长期并发症特别是狭窄和痔症状的复发的随访[18]。

参考文献；

1、喻德洪，杨新庆，黄筵庭。重新认识，提高痔的诊治水平。中华外科杂志，2000，38（12）：890-891

2、杨新庆，刘学东，卢声琦。痔的现代概念及诊治现状。中国实用外科杂志，2001，21（1）：30-32

3、Marino WM. Anorectal surgery hemorrhoids. Dis Colon Rectum, 1980,23: 211-222

4、王汉涛，傅传刚，卢珊等。 5%石炭酸麻油注射治疗内痔。  中国实用外科杂志2001，21（11）：660

5. Barwell J, Watkins RM, Lloyd-Davies E, et al. Life-threatening retroperitoneal sepsis after hemorrhoid injection sclerotherapy: report of a case. Dis-Colon-Rectum. 1999 Mar; 42(3): 421-3
6. Nivatvons S, Goldberg SM.  Improved technique of rubber band ligation hemorrhoids.  Am J Surg, 1982;144:379
7. Kumar N, Paulvannan S, Billings PJ.Rubber band ligation of haemorrhoids in the out-patient clinic. Ann R Coll Surg Engl 2002;84(3):172-4
    8.Murphy KJ.  Tetanus after rubber band ligation.  Br Med J, 1978,1:1590

9.Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhoids. Dis Colon Rectm, 1999,42（5）:989-993

10.Macintyre IM, Balfour TW.  Results of the Lord Non-operative treatment for haemorrhoids.  Lancet, 1972:1094-1095

11.Hoseh SB, Knoefel WT, Piehlmeier U, et al. Surgical treatment of piles: prospective,randomized study vs, Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum, 1998,41(1):140.

12. Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery. Rome, Italy, 1998,3.

13、傅传刚  痔手术治疗的术式演变。  中国实用外科杂志，2001，21（11）：686

14. Singer MA, Cintron JR, Fleshman JW,et al.Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States. Dis Colon Rectum 2002;45(3):360-7; discussion 367-9

15、傅传刚，张卫，王汉涛等。吻合器环形痔切除术。  中国实用外科杂志，2001，21（11）：653

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