复方四黄膏治疗混合痔术后疼痛及水肿30例

      何颖华  寇玉明   洪子夫   中国中医科学院广安门医院  （1000053）

摘要 目的：观察四黄膏对混合痔术后止痛及消除切口水肿作用的疗效。方法：治疗组30例以四黄膏（黄连、黄芩、大黄、黄柏、芙蓉叶、泽兰叶）敷于切口创面及水肿处，每于便后换药一次；对照组30例以10％氯化钠溶液棉球敷于切口创面及水肿处，每于便后换药一次。结果：治疗组显效总有效率为90. 00%；对照组总有效率为76. 67%。结论：四黄膏对混合痔术后止痛及消除切口水肿有清热利湿祛痛之效。

主题词  混合痔/并发症  水肿/中医药疗法  疼痛/中医药疗法  清热解毒剂/治疗应用  复方四黄膏

术后切口水肿及切口疼痛，特别是排便时肛门剧烈疼痛，是混合痔术后常见并发症。切口疼痛和切口水肿互为因果，大大增加了患者术后的痛苦，是临床工作中较难解决的问题。为减轻患者痛苦，我们以四黄膏用于混合痔术后换药，有效的解决了这两个问题。现将笔者观察的30例临床病例疗效报道如下。

一般资料

按照国家中医药管理局发布并实施的《中医病证诊断疗效标准》^[1]，选择符合混合痔诊断且具有手术指征的患者60例，按就诊顺序随机分为两组。治疗组30例，男12例，女19例；年龄18~65岁，平均35.2岁。对照组30例，男14例，女16例；年龄18~60岁，平均36.8岁。两组间一般资料经统计学处理无显著性差异，P>0.05，具有可比性。

 治疗方法  两组混合痔手术均采用局麻+强化下外剥内扎术，切口1－4个。两组患者均于术后第二d排便后予中药祛毒汤(五倍子15g 蒲公英15g 生侧柏叶12g 川椒6g 苦参15g 朴硝30g 苍术15g 地榆20g防风12g 赤芍12g 生甘草12g )熏洗肛门15min，拭干，局部创面予1％洗必泰棉球清洁。

复方四黄膏是由大黄、黄连、黄柏、黄芩4 味药材为主组方的中药复方制剂,是我院院内制剂。传统制法：黄连、黄芩、大黄、黄柏、芙蓉叶、泽兰叶各30克，共研细末（采用80 目药粉），另用麻油500ml入锅加温，加入黄蜡125g熔化，离火再加入上述药末，调和成膏。目前使用新工艺采用超微粉碎技术将药材粉碎成超细粉,再制成软膏,具有稳定性好,吸收快,手感好的特点^[2]。

治疗组用四黄膏均匀涂于纱条或棉球上，外敷创面及水肿处。对照组用浸满10％氯化钠溶液的纱条或棉球敷于创面及水肿处。每于便后换药1次，停用止痛药物。直至切口完全愈合。

疗效标准

 1.疼痛评判标准  采用数字评分法评估疼痛程度：将一条l0cm长的水平直线划分成10等分，从左到右依次标有0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10，其中0代表无痛，10代表患者能想象的最剧烈的疼痛，然后让患者根据自己的疼痛体验在此直线标记。将0，1-3，4-6，7-10段分别对应无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；由专人作好记录。

 2.总体疗效标准  .显效：肛缘水肿消退，肛门疼痛消失；有效：肛缘水肿减小，疼痛较前减轻；无效：肛缘水肿未消，疼痛未减轻。

治疗结果：

.1.术后疼痛程度比较(见表1)

术后第1, 2, 3d治疗组的疼痛程度均明显轻于对照组(P均<0. 05)。

                    表1 两组术后疼痛程度比较

注:两组间经χ²检验，P<0. 05  两组间有显著差异。

2.两组水肿病例消失时间比较

治疗组30例病人，其中12例水肿，水肿消失时间最短4d，最长8d，平均（6. 12士0. 83）天；对照组30例病人，其中11例水肿，水肿消失时间最短6d，最长13d，平均（9. 94士2. 75）天，两组间有明显差异(P<0. 0l ) 。

3.两组临床疗效比较

14d治疗结束后，治疗组30例，显效17例，有效10例，无效3例，总有效率为90. 00%；对照组，显效9例，有效14例，无效7例，总有效率为76. 67%，两组间有明显差异（P<0. 05 ) 。

    4 体会

肛门病术后局部疼痛、切口水肿等症状是临床上较难解决的常见并发症。

中医学认为，肛肠病术后局部水肿、疼痛是经络阻滞，气血凝滞，湿热下注所致。四黄膏的拟方原则是清热利湿解毒，活血化瘀，行气通络，消肿止痛。方中黄芩、黄连、黄柏、大黄四味药性味苦寒, 具有清热燥湿、泻火解毒、攻积祛癖的作用。《本经》中提到大黄有：“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚” ^[3]的功效。书中记载黄芩：“主诸热黄疸，肠癖泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡” ^[3]。《珍珠囊》中提到黄连时说：“其用有六：泻心脏火，一也；去中焦湿热，二也；诸疮必用，三也，祛风湿，四也；治赤眼暴发，五也；止中部见血，六也” ^[3]。黄柏在《别录》中有治疗“目热赤痛，口疮”的功能，在《本经》中，也提到黄柏“主五脏肠胃中结气热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀疮” ^[3]。芙蓉叶味微辛，性平。具有清热解毒，凉血止血，消肿止痛的功能。李时珍在《本草纲目》中记载：“清肺凉血，散血解毒。治一切大小痈疽肿毒恶疮，消肿排脓止痛”，《本草图经》也指出木芙蓉叶有“敷贴肿毒”的功效 ^[3]。黄元御《玉楸药解》也说：“木芙蓉，清利消散，善败肿毒，一切疮疡，大有捷效，涂饮俱善” ^[4]。 泽兰叶味苦、辛，性微温。有活血祛瘀，行水消肿之功效。《本经》记载：“主乳妇内衄，中风余疾，大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水，金疮，痈肿疮脓。”《日华子本草》说：“通九窍，利关脉，养血气，破宿血，消癥瘕，产前产后百病，通小肠，长肉生肌，消扑损瘀血” ^[5]。 诸药合用，共奏清热利湿解毒、活血化瘀、行气通络、消肿止痛之功。

现代药理学表明，大黄所含蒽醌类化合物，对金黄色葡萄球菌等多类细菌抗菌力较强，主要是对细菌细胞核酸和蛋白质合成以及糖代谢有抑制作用。大黄能抗炎止血。增加白细胞的吞噬活动能力^[6]，促进肛周炎症渗出物早期吸收而起到散癖消肿止痛作用。黄芩、黄连、黄柏含黄芩甙、小蘖碱。黄芩甙具有抗肾上腺素、去甲肾上腺素的功能，对抗由局部炎症反应产生的5 - 羟色胺等炎性介质，从而解除血管痉挛收缩。对平滑肌有解痉作用，可使痉挛的肛门括约肌得以解痉，局部循环不受阻而使水肿消退，小蘖碱是抗炎的最好成分, 对葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌、炭疽杆菌均有较强的抗菌作用。对枯草杆菌、白喉杆菌、结核杆菌、布氏杆菌也有抗菌作用。能松弛平滑肌，解除微循环的痉挛。黄芩甙又能去除氧化自由基，影响细胞膜的稳定性，改变局部组织的供氧环境，增强免疫力，减轻了局部炎症反应^[6]。芙蓉叶含延胡索酸及芦丁等。实验表明对小鼠巴豆油耳郭水肿，对大鼠角叉菜胶性足肿胀，对小鼠腹腔毛细血管通透性、及对大鼠棉球肉芽肿组织增生均有抑制作用。10%芙蓉叶对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓有较强的抑制作用^[6]。泽兰全草含挥发油、葡萄糖甙、鞣质和树脂, 亦含黄酮甙、酚类、氨基酸、有机酸、皂甙、葡萄糖、半乳糖、泽兰糖、蔗糖、棉子糖、水苏糖、果糖等。实验表明：泽兰给家兔腹腔注射后，兔耳微循环有如下变化：血流速度明显加快, 从粒摆、粒缓流变为粒流、粒线流，原先块状红细胞团变小、变少, 微血管管径扩张。泽兰给家兔口服对模拟失重引起家兔血淤的血液黏度、纤维蛋白原含量和红细胞聚集指数的异常上升幅度, 有降低作用。有报告指出, 复方泽兰煎剂给大鼠灌服，能使血栓干重减轻；能使血小板聚集功能降低, 但不降低外周血球计数；能使血浆部分凝血酶原时间延长^[6]。现代药理研究表明，上述药物对多种细菌、真菌均有较强的抑制作用，并能使局部血流加快。能起到抗炎、祛聚、活血、减轻水肿的作用。

综上所述，通过60例临床病例观察，应用四黄膏换药，能明显降低混合痔术后切口疼痛的程度，减小创缘水肿面积，是一种较为理想的换药方法，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,1994，131-132

[2]李冀湘，刘起华，文瑾. 超微粉碎技术在四黄膏中的应用[J].中国医院药学杂志.2006，26（10）：1310-1311

[3]凌一揆主编.中药学[M].上海:上海科学技术出版社,2000，71,41,42,43,274

[4]清.黄元御撰.麻瑞亭，孙洽熙，徐淑凤点校.黄元御医术十一种，下册[M].北京：人民卫生出版社，1990，8，495

[5]凌一揆主编.中药学[M].上海:上海科学技术出版社,2000，164

[6]王本祥主编.现代中药药理学[M].天津：天津科学技术出版社，1999，370-371，299-311，1427，934-935