改良连环内扎外剥术配合中药外洗治疗Ⅲ﹑Ⅳ期环形混合痔96例

　　          沙静涛  西安市中医医院肛肠科（邮编710001）　

摘要　目的：观察、改良连环内扎外剥术配合中药外洗治疗Ⅲ﹑Ⅳ期环形混合痔的疗效。

方法：首先采用改良连环内扎外剥术，其次配合中药外洗治疗Ⅲ﹑Ⅳ期环形混合痔。结果：治疗96例，治愈率100﹪,术后未发生肛门狭窄﹑肛门失禁﹑直肠粘膜外翻﹑肛门功能不良等后遗症。提示：该术式具有疗效确切，创口愈合快，无后遗症等优点。

主题词　环形混合痔／改良连环内扎外剥术  中药外洗

连环内扎术始创于西北痔瘘名医王庆林先生，用于环形混合痔的治疗。随着临床经验的积累和手术方法的不断改良已经发生了较大的变化。我三年来采用改良连环内扎外剥术配合中药外洗治疗Ⅲ﹑Ⅳ期环形混合痔96例，效果满意，现介绍如下。

临床资料   本组96例，男58例，女38例；年龄36～78岁．

诊断标准   根据2000年4月中华医学会外科学分会肛肠外科组制定的诊断标准，96例均为Ⅲ﹑Ⅳ期环形混合痔。

治疗方法　腰兪穴麻醉后，取侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛使痔核全部脱出暴露，查清痔核与肛管肛周组织的关系，分清齿线的位置，设计好连环结扎的顺序及针数。一般从前后正中或痔间沟处开始第一环扎，按顺时针或逆时针方向进行均可。用痔核钳在齿线上0.3厘米处平行钳夹环状痔核，用10号黑色粗线(双线长约60～70厘米)，横向距钳缘约1.2厘米处，在痔核钳上缘穿入，从钳下痔核底部（齿线上缘）穿出，抽拉线留线头约6～7厘米，挑同一单线头抽拉，在痔间沟处打结，扎紧后剪断线，留0.3厘米的线头，完成第一环扎。再持原针线顺时针或逆时针间隔约1.2厘米左右，由痔核钳下痔核基底部（齿线上缘）进针，从痔核钳上缘穿出，勿将原双线未结扎的另一根线的远端线头拉出，找用原双线未结扎线端，抽拉双侧约各留6～7厘米处剪断，在痔核钳上部结扎。为了使结扎更牢固，术者结扎时助手可放松痔核钳但不撤除痔核钳，结扎毕，助手再夹紧痔核钳。扎紧后剪留0.3厘米线头，即完成第二环结扎。按照原针线顺序，如第一环进针法，在痔核钳下结扎，完成第三环结扎。依此类推。手术过程中可平行环状移动痔核钳夹内痔。一针一环，上一结，下一结，呈犬齿状，环环相连，连续不断环扎全部内痔。结扎完毕后，将所结扎的痔核内注入1:1的消痔灵液，并剪去结扎部分的上2/3 部分。

　　对于环状混合痔的外痔部分，若为结缔组织性外痔，则直接剪除；若为静脉曲张性外痔，则作2～5处放射状细梭形切口至齿线下，勿损伤齿线，剥离静脉曲张团，并用4号丝线间断缝合，特别是齿线下1厘米处的一针，应对准内括约肌下缘，穿针较深，这样能使括约肌间沟得以重建。术毕，消毒伤面，点状注射“布甲蓝长效止痛液”，上生肌散药捻，塔形敷料及宽胶布固定，“丁”字形绷带固定。

　　手术后给予与抗感染﹑止血对症治疗，并配合中药或血止痛汤外洗，药用：苏木、芒硝、白芷各30g,川乌、草乌、赤芍、红花各15g。将上药加水3000ml，文火煎煮至沸15min,先熏后洗20～30min。手术当天控制饮食及排便，每日以生肌膏散换药。

结果  96例伤面于手术后14～50天愈合，全部一次手术治愈。随访3个月至3年，未发生肛门狭窄﹑肛门失禁﹑直肠粘膜外翻﹑肛门功能不良等后遗症，治愈率100﹪。其中2例手术后3周出现外痔伤面的假性愈合，切开修整后愈合。

讨论  环形混合痔手术治疗方法多种多样，但疗效各异。若采用环切术治疗，手术中出血较多，手术中并发症和后遗症也多，如伤口裂开﹑肛管狭窄﹑粘膜外翻畸形和肛门功能不良等。[１]为了减少并发症和后遗症，我们经过临床实践，采用改良连环内扎外剥术配合中药外洗治疗Ⅲ﹑Ⅳ期环形混合痔取得了满意的疗效。

本手术方式的优势在于：（1）本手术方式是改良的环切术，既扎除全部内痔组织，又无后遗症，且复发率极低，处理彻底，疗效极佳；（2）本术式虽没有保留粘膜桥，但因各结扎点不处于同一水平面，而最大限度的保持了肛门的功能，无肛门狭窄的发生；（3）对于静脉曲张性外痔，采用放射状细梭形切口，既保留了足够的肛管上皮，又因创口张力小，而利于伤面的恢复。

术中术后应注意：（1）结扎时各环与环之间相距约1.2厘米为宜，扎环太大或太小可影响肛门功能及排便，容易导致肛门狭窄；（2）对于外痔部分，采用放射状细梭形切口尽量保留肛管皮肤。皮肤切除过多，缝合张力大，疼痛明显，而且容易裂开；皮肤切除过少，则手术后留有赘皮；（3）处理外痔时，要彻底切除皮瓣下的静脉曲张团或结缔组织，多保留皮肤。在缝合切口时，要操作细致，不留死腔，以免术后水肿或假性愈合；（4）手术中勿损伤齿状线，在齿状线上下一定的距离处理内外痔，重建肛门括约肌间沟，使得联合纵肌的纤维重新附着于肛管皮肤，恢复局部的支持结构。[２]齿状线是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区。手术中过多损伤齿状线就会使排便反射减弱或消失，出现便秘或感觉性大便失禁。混合痔保留齿状线，可有效地避免手术后大便失禁﹑粘膜外翻及肛门功能不良等后遗症的发生；（5）为防止术后疼痛，术后在外痔部分手术区注入“布甲蓝长效止痛液”。

本方苏木、红花、赤芍，三药配合活血散瘀、消肿止痛，配合芒硝外用清热消肿，白芷、川乌、草乌共起麻醉止痛的作用。全方具有活血化瘀、消肿止痛的作用。熏洗时药物作用加上药液的温度，科使肛门括约肌松弛，改善局部血液循环，促进炎症消退，水中消失，减轻疼痛，并促进伤口愈合。

通过对96例Ⅲ﹑Ⅳ期环形混合痔采用改良连环内扎外剥术配合中药外洗治疗的患者术后疗效和并发症﹑后遗症的观察，表明该手术方式具有疗效确切﹑伤面愈合快﹑后遗症少等优点，不失为一种治疗环状混合痔的良好方法。

参考文献

１张庆荣.肛管大肠手术图解．河北：天津科技翻译出版公司，２０００．５７．

２张东铭．大肠肛门局部解剖学与手术学．合肥：安徽科学技术出版社，１９９８．１２７．