改良分段结扎术治疗环状混合痔30例观察

福建省邵武市立医院中医肛肠科  354000  苏德磐  蔡秀娥

    摘要：采用“复方利多卡因”麻醉，以“肛肠综合治疗仪”电刀辅助，对环状痔先设计分段后，再分别齿形外剥或外切内扎处理治疗30例、观察发现该术式既有治疗的彻底性（一次可切除6-8枚痔核）又能较好地保留肛管黏膜皮桥，防止肛门狭窄等后遗症并发症。具有操作简易疗效确切，无后遗症和后顾之忧等优点，为传统方法治疗环状混合痔的较好术式。

我科从2008年6月来，用“改良分段结扎术”治疗环状混合痔30例，疗效满意，小结如下：

1、临床资料：

本组：住院17例，门诊13例，均为静脉曲张型环状混合痔，男 18例，女 12例，年龄32-80岁，病程5-40年，本组术后均治愈，疗程18-40天，平均21天。

2、操作步骤：

2.1  术前2天肠道清洁准备：包括饮食控制，口服抗生素2天，术前肠道准备等。

2.2  治疗方法：取左侧卧位，常规消毒铺巾，用亚甲兰20mg，布匹卡因37.5mg，利多卡因0.1，生理盐水20ml，肾上腺素1mg（取7号针头垂直点二滴）组成“复方利多卡因液”取15-20ml，肛周6、3、9点三点常规局麻后，先扩柔肛管，将痔核充分暴露，观察痔核分叶、分布情况，设计分段计划。

2.3  分段：用齿形钳提起和牵开相邻两痔核，在两分叶间隔凹陷处用弯剪向齿线方向纵形剪开至齿线下缘约0.3-0.5cm，用1号丝线及细针将剖开的顶端黏膜皮肤对合缝一针，两侧外痔在钳夹下弧形电刀切平后各缝合1-2针，即完成一个分段，其它痔核按同法一一处理，即完成分段步骤。本步骤目的在将欲结扎的痔体体积尽量缩小，以保留适度的肛管黏膜皮桥，增加和扩大肛门周径，有效防止术后肛门狭窄。

2.4  外剥（切）内扎：先选择较大的痔核一般为11、3、7点，母痔（即来自痔静脉丛主干的原发痔）按正常的外剥内扎法，由外至内，或由内至外，行内扎外剥或外切（外痔切除剥离均用肛肠综合治疗仪电刀）处理，要求此三个痔核痔蒂结扎的平面要略高于其它子痔，齿线下肛管皮肤切口作“V”型开放减压以防水肿，再将其它相邻的子痔（来自痔静脉丛分支的继发痔），同法内扎外切处理，用7号丝线结扎，结扎平面要略低于母痔，以形成平面为齿状的结扎，防止伤口愈合后为环形瘢痕，影响肛门功能。完成全部分段后的外切内扎后，将食指插入肛内，探测肛管松紧度，以能容纳一指半至两指为度。如肛门较紧，可在3点或6点外痔切口处用小弯钳挑出部分内括约肌切断，以松驰肛门，但一般不作常规切断，术毕肛内填塞1枚双氯芬酸钠栓，凡士林纱布填塞压迫，加盖敷料。

3、术后处理：

3.1  卧床休息，控制大便24小时以上，半流或流质饮食。

3.2  配合抗感染、止血、止痛、润肠及对症处理。应用广谱抗生素静滴3-5天，术后第一次排便后用硝矾洗剂坐浴10-15分钟后局部换药1次/日。分段缝合的细线一般十天左右也能自行脱落。

4、治疗结果：

本组除1例外全部3周左右痊愈，大都肛门功能良好。仅一例并发肛门狭窄，肛裂，经后位切开扩肛后，40天方愈。其常见并发症有：

4.1  疼痛：2例麻醉效果欠佳术中有疼痛，大多术后有可耐受之疼痛，肛门坠胀感，口服一般止痛药即可缓解。

4.1  疼痛：2例麻醉效果欠佳，术中有疼痛，大多术后有可耐受之疼痛，肛门坠胀感，口服一般止痛药即可缓解。

4.2  水肿：仅5例发生不同程度的水肿。此手术方法较普通内扎外切术水肿更少，可能与痔核手术彻底及分段缝合皮赘少及应用抗生素有关，水肿多壹周内完全消失。

4.3  尿潴留：13例有小便不畅感，经神经诱导、热敷等处理均可排出小便。2例有加服非那雄胺、哈乐等帮助改善症状，1例有导尿处理。

4.4  出血：病人均有便后擦带鲜血少许，19例有术后1-4天便后滴1-2ml鲜血，而后逐日减少，无术后原发性大出血及继发脱线期大出血的人。

4.5  肛门口麻木感：16例病人肛门一直麻木感，一周后逐渐好转，二周后完全消失，该症状与“复方利多卡因”局麻有关。

5、讨论

5.1  注意选择病例，掌握手术适应症：该术式虽有彻底切除病变组织特点，但也存在着损伤面积大、术后创面修复时间长的缺点，故要掌握适应症，一般以病人经常发作痔核嵌塞感染、反复出血、强烈要求手术者，检查以齿线上下都有痔块脱出，尤以齿线上突出一周为主列入该手术的适应症。同时注意了解病人耐受力，对平时酒量大、肛管长、肛门偏紧的男性，最好在腰麻或骶麻下手术，以便较好的完成手术。

5.2  术中操作要细致、谨慎，不要多夹正常皮肤及黏膜，血管钳向内倾斜，多夹内痔上黏膜、少夹外痔及皮肤，防止术后黏膜外翻，分段缝扎痔块时丝线要牢固，被结扎后残端不能剪除过短，以防滑脱引起出血。

5.3  术后要了解肛门松紧度，松解括约肌要充分，一可防止术后瘢痕挛缩致狭窄，二可减轻术后排大便时疼痛，以利创口的愈合。

通过三十例手术实践观察，发现该手术远期疗效非常好，术中术后病人相对痛苦轻，手术彻底，视野清楚出血少，后遗症、并发症少，仍是传统方法治疗环状混合痔的一种较好治疗方法。