高龄环形混合痔患者围手术期处理﹡

中国医科大学附属第四医院肛肠中心（ 沈阳110032）李春雨  袁鹏  于好 林树森    袁鹿王墨飞    关维雨  姜 涛 宋成飞    邹素云

辽宁中医药大学附属第三医院（ 沈阳110003）聂 敏    王欣鑫

辽河油田第二医院肛肠科（辽宁盘锦  124010）韦东 

【摘要】 目的  探讨老年人环形混合痔合并慢性病手术治疗时应注意的问题及其临床疗效。方法 对2006年1月至2008年11月54例老年环形混合痔手术治疗进行回顾性分析,其中伴发糖尿病11例，高血压26例,冠心病7例, 慢性肺疾病12例，前列腺肥大2例，失血性贫血5例。结果  本组术后随访1～20个月，随访率为96.2%,全部治愈。术后平均住院18天，其中术后肛缘皮瓣轻度水肿4例,经用痔疾洗液坐浴后好转;肛门疼痛4例,予路盖克口服后好转；排尿不畅3例经用热敷等处理后好转。继发性出血2例，采用纱布压迫或电凝止血，效果良好。无1例肛门狭窄及大便失禁。结论  高龄不是痔病的手术禁忌证，充分的术前准备,积极治疗并存疾病,重视围手术期处理，可以减少术后并发症，提高生活质量。

【关键词】  环形痔；糖尿病;高血压;冠心病;老年人；围手术

Treatment of annuliformed mixed hemorrhoids patients with high age in peroperative period  LI Chunyu, NIE Min, PAN Shuang, et al.   Department of Archos Surgery, The Fourth Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110032,China.

【Abstract】Objective: Investigating the problem and clinical therapeutic effect in the treatment of old annuliformed mixed hemorrhoids patients complicated with chronic disease.Methods: Analyzing 54 old patients with annuliformed mixed hemorrhoids receiving operation retrospectively from January 2006 to November 2008,11 patients complicated with diabetes,26 with hypertension,7 with coronary heart disease,12 with chronic lung disease,2 with prostatic hypertrophy and 5 with blood loss anemia.Results:With the following up from 1 to 20 months,all the patients are cured.The average time in hospital is 18 days,4 patients appear skin flap edema of anal edge after operation and improve after demibain with hemorrhoids lotion;4 patients complain pain of anus and release when take Galake orally; 3 patients with urination unsmoothly release after hot compress; 2 patients appear secondary hemorrhage and improve after hemostasis by carbasus oppression or electric coagulation.No anal stenosis or scatacratia appear.Conclusion:High age is not the surgical contraindication of hemorrhoids, sufficient preoperotive preparation,treating concomitance disease actively and paying attention to the treatment in peroperative period can reduce postoperative complications and increase life quality.

【Keyword】annuliformed hemorrhoids; diabetes;hypertension; coronary heart disease;old people; peroperative period

痔是一种常见的肛门直肠疾病，随着年龄的增长，发病率增高。2006-2008年我院收治高龄环形混合痔患者54例,现将其临床特点和围手术期的治疗体会报告如下。

对象和方法

一、对象  本组病例共54例,均为环形混合痔的住院患者(单发混合痔除外),均符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1]。54 例患者中男 43 例， 女 11 例。年龄 70～82 岁， 平均 73．3 岁。所有患者均以间断便血和肛门肿物脱出为主要表现，病程20～48年，平均28.9年，III期内痔32例，IV期内痔20例，既往行硬化剂注射3例，行激光治疗4例， 2次手术史7例。术前有不同程度的并存疾病，其中，糖尿病11例，高血压26例，冠心病7例，慢性肺疾病12例，前列腺肥大2例，失血性贫血5例，凝血障碍3例。

二、手术方法  术前清洁灌肠，连续硬膜外麻醉下，取截石位，会阴部常规消毒铺巾，女性同时行阴道消毒。先行外剥内扎术后,左手食指伸入肛管内摸清括约肌间沟,探明内括约肌下缘和外括约肌皮下部, 在截石位左后或右后位,剥离的外痔创面处作一放射状切口,长约1.5cm，用弯止血钳将内括约肌下缘1.0cm挑起,并用刀自内向外切断内括约肌及外括约肌皮下部,修剪创缘,使切口呈“V”形,以利引流。注意,松解程度以自由通过2横指为度，肛门松弛者仅指法扩肛即可。术后予痔疾洗液，125ml加水1000ml，熏洗坐浴,每日便后换药至痊愈。

结   果

本组术后随访1～20个月，随访率为96.2%,全部治愈。术后平均住院18天，其中术后肛缘皮瓣轻度水肿4例,经用痔疾洗液坐浴后好转;肛门疼痛4例,予路盖克口服后好转；排尿不畅3例经用热敷、按摩、诱导等保守疗法好转。继发性出血2例，采用纱布压迫或电凝止血，效果良好。无1例肛门狭窄及大便失禁。

讨  论

环形混合痔在临床上治疗较为棘手,治疗难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能，二者之间难以兼顾。痔块反复脱出肛门外， 难以自行回纳并出现明显症状，常需手术治疗。70岁以上高龄患者重 要脏器功能有不同程度的退化， 免疫功能低下， 抗感 染能力差， 对手术的承受力下降［2］，故老年痔病围手术期处理至关重要。具有以下特点：(1)病程长可达30～50年，反复发作；（2)合并有程度不同的慢性疾病，尤以糖尿病、慢性肺部疾患及心血管病居多。Polanczyk等[3]报道，全身机能储备降低，多系统的慢性内科疾病并存，是术后高并发症和病死率的重要因素。

并存病围手术期处理  充分术前准备，积极治疗并存病。糖尿病的处理: 糖尿病患者手术风险大,易诱发心肌梗死、脑血管意外、肾功能损害等[4]。高龄糖尿病患者往往存在有不同程度的肾血管硬化，常伴有肾糖阈增高，不宜在短时间内将血糖调的过低，以免发生低血糖，诱发脑水肿，以血糖稳定在8.3- 11.1 mmol/L为宜[5]。心血管疾病的处理: 老年高血压患者往往合并血管硬化，不应盲目追求降压，应以其本人的基础血压为基准下降30%，尽量将血压控制在180/100mmHg以下的水平为宜；对冠心病人应积极改善心肌血供、扩张冠脉；心律失常患者予以控制心律，必要时请心内科医师协助治疗，待心功能明显好转能耐受手术时再行手术治疗。本组合并高血压病26例，冠心病7例，仅1例加重，其余患者均安全度过围手术期，无危象发生。慢性肺疾病的处理: 老年吸烟病人术前一周禁烟，减少痰液分泌,术后常规面罩吸氧,以减少低氧血症。应尽早使用抗生素，在未明确致病菌之前，一般选用广谱抗生素针对G一 菌，如头孢二、三代抗生素[6]。慢性贫血处理：老龄重度痔病患者长期便血且代偿功能退化，贫血及凝血障碍者不在少数。本组失血性贫血12例，凝血障碍3例，我们经验是血红蛋白低于60 g/ L者，予以输入红细胞液纠正贫血，凝血异常者适当应用止血剂和维生素K纠正凝血障碍。

术中注意事项  (1)手术方法的选择:必须根据患者的具体情况做到个体化选择术式，应力求简单、安全、有效；(2)采用对心脑血管全身影响小的麻醉，如腰俞穴麻醉或局部麻醉; （3）术中操作力求做到轻、准、巧、快; （4）括约肌松解程度以自由通过2横指为度，肛门松弛者仅指法扩肛即可；（5）外痔部分若未发炎或伴血栓形成，最好不作处理，切除外痔后，疼痛剧烈，老年患者应激耐受能力差，可诱发或加重相关伴随疾病。 

术后并发症的防治  （1）疼痛：痔手术多系开放性创口, 由于肛门部神经非常丰富，痛觉异常敏感。术后疼痛一直是临床工作者关注的问题［7］。除术中减少损伤、松解肛门括约肌外，使用镇痛药物也是必需的；(2)尿潴留：尿潴留是肛肠术后常见的并发症，发生率高达 52％。尽量采用热敷、按摩、诱导、针灸等保守疗法，促进排尿，前列腺肥人患者术前置尿管，减少术后痛苦[8]；（3）便秘：鼓励患者多食粗纤维及润肠食物，可适当应用缓泻药物，保持大便通畅；(4)术后出血：少量出血可采用纱布压迫或电凝止血，效果良好；如出血量较多可用Foley尿管的气囊压迫止血。本组出血2例，其中1例出血量较大，采用局部压迫同时全身应用生长抑素，止血效果良好。(5) 肛门狭窄：较为少见，认为术前行硬化剂注射及术后疼痛剧烈为其高危因素，嘱其多做提肛运动，多数行指法扩肛即可治愈。

对于老年患者,给予充分的术前准备,积极治疗并存疾病,把握手术时机,加强术后监护和护理,同样能达到满意的治疗效果。

参 考 文 献

1  喻德洪,杨新庆,黄筵庭.重新认识、提高痔的诊治水平.中华外科杂志,2000,38(12):890

2  Reiss，Dentsh A，Nudleman I.Surgical Problems inoctogenarians:Cpidemiological analysis of 1003 consecutive admissions.World J Surg,1992,16(5):1011-1021

3  PolanczykCA，Marcantoni E，Goldman L，et a1．Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery．Ann Intern Med 2001．134：637-643

4  RosatiG.Elderlypatientswithadvancedcolorectalcancer:whichtherapyisthesafest．

ExpertOpinDrugSaf,2005,4(6):1041-1049

5         张广平，冯笑山．老年大肠癌患者的围手期处理．中国老年学杂志 2004，24：360

6  任建安.围手术期呼吸道细菌感染的特点与治疗．中国实用外科杂志 2004，24（3）：144-145

7  李春雨,张有生,主编.实用肛门手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2005.83-84

8  詹成，张付志，刘淑华．改良痔上直肠黏膜环形切除钉合术治疗老年重度痔的价值．中华老年医学杂志，2007，26（3）：200-201