结扎速血管闭合系统在重度痔手术治疗中的应用

贠健  杨关根 沈忠 金永军 杭州市第三人民医院肛肠科（310009）

【摘要】目的：探讨结扎速血管闭合系统( Ligasure  vessel  sealer  system LVSS)在重度痔手术治疗中的应用价值。方法：将158例重度痔患者随机分成甲组80例，采用结扎速血管闭合系统治疗，乙组78例，采用常规手术操作。结果：甲组的手术时间，疼痛指数，术中、术后出血量，术后肛门狭窄，均低于乙组（P＜0.05）；两组在切口愈合时间、住院天数、切口感染率方面的差异无统计学意义（P＞0.05）；住院费用乙组优于甲组（P＜0.05）。结论：结扎速血管闭合系统用于重度痔切除术，止血效果良好，手术时间短，患者术后疼痛轻，体内无异物存留。

关键词：结扎速血管闭合系统；痔切除术；并发症。

Milligan-Morgan法及其各种改良方法是目前应用最广泛的重度痔手术方法，术后疼痛及出血一直是未能解决的问题。新型组织凝血设备结扎速血管闭合系统因具备良好的凝血特性及组织损伤轻微的特点，被sayfan等【1，.2】 首先应用到痔切除术中，并取得良好的临床效果。2009年8～12 月，我们就LVSS法与Milligan-Morgan法痔切除术进行对比研究，现报告如下。

1 一般资料

本组共158例，均为Ⅲ、Ⅳ期痔及环状脱垂痔。按随机数字表法将患者分为两组：甲组（LVSS组）80例，年龄22~76岁，男女之比为46：34。Ⅲ期痔53例，Ⅳ期痔21例，环形脱垂痔6例。乙组（Milligan-Morgan组）78例，年龄23~78岁，男女之比为45：33。Ⅲ期痔54例，Ⅳ期痔19例，环形脱垂痔5例。除外有严重内科疾病、 炎性肠病急性期及其他非肛肠疾病急性期患者。

2 方法

2．1手术器械  美国Valleylab公司生产的结扎速血管闭合系统， 包括重复用标准闭合钳、 一次性标准闭合电极、 结扎速主机、 脚踏开关、 导线及消毒盒。

2．2手术方法  手术前1 天给予肠道准备及补液，术前禁食、备皮。蛛网膜下腔麻醉，俯卧折刀位。甲组：扩肛了解痔核大小、分布、脱垂情况。以Alice钳夹起痔核，在靠近根部用LVSS钳夹，电凝，待主机提示凝血成功后移开，靠近欲切除侧剪开透明凝血带。重复以上步骤，直至将痔核切除【3，4】。钳夹及移动LVSS钳出血， 可松开LVSS钳,重新钳夹电凝。乙组：手术按常规操作。

2．3疼痛评价  术后疼痛评估采用视觉类比法（VAS），以“0”表示不痛，“10”表示患者想像中的最痛值，让患者在此区间内进行自我测评。以返回病房开始计时，记录术后4h、24h、72h疼痛指数。

2．4术中、术后出血量估计  术中使用商品化统一纱布，术前称重，术中以纱布止血，术后再次称重，以评估大致出而量。术后使用商品化统一纱布包扎伤口，包扎前称重，切口换药时再称重，如果便血排入便池中，由医师进行评估大致出血量。

2．5术后处理 术后24小时后去除包扎切口敷料，普济痔疮栓纳肛。每次大便后采用自制中药坐浴、红外线仿真照射各20分钟，伤口换药。

2、6统计学处理 计数资料采用卡方检验，计量资料采用方差分析。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3  结果

两组病人手术时间，术中、术后出血量，疼痛指数，治疗费用，切口愈合时间，住院天数，切口感染和术后肛门狭窄情况，详见表1。

表1  2组病例临床资料的比较（ ±S）

注：与甲组相比较，★P＜0.05

4 讨论

外剥内扎术最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为Milligan-Mor-gan手术，是目前临床上最为常用的手术方式之一。该手术要点是在痔下端皮肤与粘膜交界处作尖端向外的V形切口，沿内括约肌表面向上剥离到齿线上0.2～0.3cm，并将相应点位内痔于基底部结扎，在距结扎线0．3 cm处切除痔块。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的粘膜桥，否则手术后容易引起肛门狭窄，术后复发率可达10%左右。术后常伴有肛门部明显水肿，疼痛明显并且时间长；出血程度重，创面愈合慢，一般需要3～4周的时间；如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。

我们选择LVSS进行重度痔切除术，并与Milligan-Morgan痔切除术进行临床对比，经统计学比较，LVSS组的手术时间，疼痛指数，术中、术后出血量和术后肛门狭窄，均低于Milligan-Morgan组（P＜0.05）；两组在切口愈合时间、住院天数、切口感染率方面差异无统计学意义（P＞0.05）；在住院费用方面Milligan-Morgan组优于LVSS组（P＜0.05）。

LVSS是由美国威力公司生产的血管闭合系统，它应用快速反应技术和智能主机技术，输出高频电能( 低电压1 8V高电流4 A ) ，以组织反应发生器作为电流和血压的能量来源，其感觉两钳之间将要熔合的组织密度，将信息传回发生器，发生器控制系统自动调整将要释放能量的多少，然后释放适当的能量闭合组织。结合血管钳口压力， 使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性， 血管壁熔合形成一透明带， 产生永久性管腔闭合。研究表明，LVSS可闭合直径7mm以内的任何血管， 应用LVSS后产生的闭合带可承受3倍的正常人体动脉收缩压， 可达到与缝线结扎和血管夹相似的强度。由于LVSS侧向热传导距离1～2mm， 组织损伤扩散至外膜层和肌肉层，对周围组织热扩散副损伤远低于普通电凝， 且无粘连和焦痴， 不影响手术野， 可减少线结在体内存留。在使用过程中，应注意保持钳口部分清洁。出现焦痴凝集，应及时清洁。

在实际操作过程中，我们认为需要注意以下问题：①每次钳夹组织不要过多，并且离开预切线0.3~0.4cm距离，以免切除后闭合带张力过大。②钳夹切除时避免过度牵拉痔核，尤其是女性患者的前壁，以免损伤阴道或过多肌层组织。③出血仍是术后可能发生的严重并发症，术后需要观察出血情况，以免引起严重后果。另外，我们发现在术后使用太宁栓对LVSS痔疮切除后的创面有良好的保护作用。角菜酸醋的润滑作用亦可减少排便时对创面的摩擦，减少术后出血的可能。

本组手术结果表明，LVSS应用于重度痔切除术，术中出血少、视野清楚,可以准确地按照解剖层次分离和切除痔,手术创伤小,减少了损伤括约肌的机会，使痔切除由原来的大块结扎变为现在的根据解剖结构切除,痔蒂被完全切除或保留细小蒂部缝扎后结扎切除,可明显缩短手术时间，有效地减轻疼痛，降低术后肛门狭窄的发生率，基本上可代替常规的结扎、缝扎方法，具有安全、止血可靠、体内无异物存留等特点。