吻合器痔上粘膜环切术治疗重度痔133例分析
中国医科大学附属第四医院肛肠中心,(辽宁 沈阳 110032) 宋成飞 李春雨
【摘要】目的 评价吻合器痔上粘膜环切术(PPH)治疗重度痔的疗效。方法 PPH治疗重度痔133例回顾性分析。结果 本组平均手术时间16min。术中需缝扎止血32例。术后第一天感觉疼痛44例。术后尿潴留29例。术后出现里急后重及下坠感78例。术后1d病人均能下床活动,平均住院4d,随访1-6个月均恢复良好无复发。结论 PPH具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等优点,是治疗重度痔的理想方法。
【关键词】吻合器 ; PPH ;痔
痔病的近代观念认为是由于肛垫下移造成的,吻合器痔上粘膜环形切除术(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)即是基于此理论建立起来的治疗重度痔的新术式。2007年5月至2008年8月对133例重度痔行PPH术,取得满意效果, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男72 例,女 61 例,年龄24-87(平均51.5)岁。根据中华医学会外科学会肛肠外科学组修订的《痔诊治暂行标准》,本组III度痔58 例,IV度痔44 例,病程 2.5~54(平均 24)年 。其中13例曾行内痔结扎术,5例曾行内痔切除术,另有8 例曾行内痔硬化剂注射治疗。
1.2 方法
采用PPH吻合器(常州“易连”牌肛肠吻合器)。术晨禁食水,甘油灌肠剂灌肠。行双阻滞麻醉,取截石位,会阴部消毒(女性需作阴道消毒)铺巾。扩肛后放入肛管扩张器并固定,用肛镜缝扎器距齿线上2cm和3cm处作直肠粘膜下双荷包缝合,将吻合器置入直肠内,将荷包缝合线收紧并打结,用带线器将荷包线从吻合器对称的两个侧孔中拉出,并用止血钳固定收紧,将脱垂并拟切除的粘膜拉入吻合器仓内。旋紧吻合器至安全窗,打开保险击发,并关闭30秒以压迫止血,退出吻合器,检查吻合口是有无活动性出血,如有,予微荞2-0可吸收线行8字缝扎止血。予凡士林纱条卷一枚引流管放置吻合口处,即可压迫吻合口又可排气,12~24 h后第一次换药时拔除。为保证术后效果及美观,可切除较明显的外痔。
2 结果
本组手术时间12-25(平均16)min。术中吻合口需缝扎止血32例。术后第一天感觉疼痛44例,其中19例需要用止痛药物(均给予盐酸曲马多注射液后缓解),但术后1-3d疼痛明显减轻。术后尿潴留29例,需留置导尿者8例,其余经一次导尿后均能自行排尿。术后第一次排便带血23例,均在1周内消失,无吻合口大出血。术后出现里急后重及下坠感78例, 1-6个月随访期内症状均消失。术后1d均能下床活动,平均住院4d,本组无一例发生大便失禁、肛门狭窄及肛周脓肿,随访1-6个月无复发。
3 讨论
痔是一种常见病、多发病,占肛门直肠疾病的80.6%[1] 。PPH手术保留肛垫及齿线的完整性,使术后疼痛明显减轻;切除痔上方的黏膜及下层组织并用吻合器吻合,使脱垂的肛垫被拖回原来的生理位置;阻断了痔组织的血供,控制了痔病的出血症状。术后并发症分析: ①PPH术后最严重的并发症是大出血。本组均未出现大出血。我们认为荷包缝线应全部潜行黏膜下层,缝针应尽量自出针点原位进针;吻合器击发后保持关闭状态30秒;吻合口搏动性出血以小针细线缝扎止血。本组的经验,对于脱垂较重者,荷包缝合需距齿状线近一些,对于出血较重者,荷包缝合距齿状线远一些。② 肛门疼痛:本组术后感觉疼痛44例。分析为术中过度扩肛,导致肛门括约肌的痉挛、撕裂,术后有一定程度疼痛;同时处理外痔或吻合口感染。本组远期随访未见肛门疼痛病例。③ 尿潴留:本组尿潴留29例,其中以男性年龄大者较为多见,其中需要留置导尿者8例,其余经一次导尿后均能自行排尿。Barbara Chik等[2]报道因麻醉阻滞了阴部神经和盆内脏神经,引起会阴部感觉丧失、膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛,加上疼痛引起交感神经兴奋,逼尿肌收缩无力,出现排尿困难、尿潴留,另外麻醉的方式也是术后出现尿潴留的独立因素。④里急后重及肛门坠胀感:本组78例,在1-6个月随访期内症状均消失。分析可能与吻合口位置偏低、吻合器钉异物刺激及肛垫牵拉上移有关。⑤大便带血:本组23例术后出现少量大便带血,持续1-4周均自行缓解。传统治疗III、IV度痔的方法是采用Milligan-Morgan手术的各种改良术式,旨在通过切除肛垫,使痔核缩小或消失。虽然手术简单复发率低,但术后疼痛时间长,而且有括约肌损伤及肛管狭窄等并发症。根据本组的手术疗效分析,结合文献报道[3-6] ,PPH手术明显优于传统术式,治疗重度痔疗效确切,并发症少, 康复快,患者满意率高。
参考文献
[1] 李春雨,张有生.实用肛门手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2005.95-96
[2] Barbara Chik, Wai Lun Law and Hok Kwok Choi.Urinary Retention After Haemorrhoidectomy:Impact of Stapled Haemorrhoidectomy. Asian J Surg, 2006,29(4):233-237.
[3] Dell Abate P,Ferrieri G,Del Rio P, et al.Longo hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: perspective analysis.G Chir,2005,26(11-12):443
[4] 李春雨,聂敏,王军等.吻合器痔固定术与外剥内扎术治疗重度痔的临床研究[J].中国医师进修杂,2007,30(9):44-46
5 张有生,李春雨,主编.实用肛肠外科学.北京:人民军医出版社,2009.135-145
6 李春雨,董卫,聂敏,等.外剥内扎加括约肌切断术治疗环形混合痔76例临床研究. 中国医师进修杂志,2006,29(5):39-41.
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