外剥内扎配合弧形切除整形术治疗重度环状混合痔的临床分析

重庆市骑士医院肛肠科（400021）   张平

【摘要】 目的  探讨一种较理想的治疗重度环状混合痔的手术方式。方法  将120例重度环状混合痔患者随机分成2组，观察组采用外剥内扎配合弧形切除整形术，对照组采用传统的外剥内扎术，比较两组疗效。结果  观察组治愈率(96%)与对照组治愈率(93%) 之间差异无统计学意义(P>0.05)，在愈合时间、术后疼痛、出血、肛缘水肿、肛门皮赘残留等方面有显著性差异(P<0.05)。结论  该手术方式是一种合理的治疗重度环状混合痔的方法，具有较好的临床使用价值。

【关键词】 外剥内扎术；弧形切除整形术；重度环状混合痔

1  引言

环状混合痔是肛肠科的常见疾病，重度环状混合痔往往因明显的症状给患者带来极大的痛苦，均需手术治疗，但如何兼顾痔核去除的彻底性和肛门功能形态的完整性又成为了该病手术治疗中的一大难题。因此，寻求更加完善、有效的手术方式治疗重度环状混合痔成为了肛肠科医生临床实践工作中的目标和责任。2009年1月——12月，我们采用外剥内扎配合弧形切除整形术治疗重度环状混合痔60例，并通过与单纯外剥内扎术治疗60例进行临床观察比较和术后随访，获得满意疗效，现回顾性报道如下。

2  临床资料

2.1  一般资料  本组病例共120例，选择上述时期内我科收治的重度环状混合痔患者，选择标准符合 2000 年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》【1】，均除外合并其他肛肠科疾病(如肛裂、肛瘘等)及合并心脑血管疾病或肝肾功能、血液系统功能异常者，随机分为观察组60例和对照组60例，其中观察组：男43例，女17例；年龄23~65(42.59±8.97)岁，病程3~29年。对照组：男38例，女22例；年龄25~66(45.52±9.96)岁，病程2~25年。两组病例在年龄、性别、病程、症状和体征方面差异(P>0.05)无统计学意义，具有可比性。

2.2  手术方法

2.2.1  术前准备  两组术前均给予清洁灌肠。均采用腰俞穴麻醉。

2.2.2  手术步骤  观察组：患者取截石位，常规消毒铺巾。麻醉起效后，消毒肛管及直肠中下段黏膜，扩肛后再次检查，排除手术禁忌症，充分显露痔核，观察各痔核之间的自然分界线，设计合理的痔核切口及需要保留的黏膜桥、皮桥的部位和数量。提起较大痔核，于肛缘处作“V”形切口至齿线附近，弯钳钳夹痔核基底部，丝线双重结扎后剪去痔核残端的2/3，并在痔核剩余残端处注射1：1消痔灵稀释液。同法处理其余分界明显较大的痔核(一般多为3、7、11点位母痔区的痔核)。此过程为外剥内扎术处理痔核，然后进行肛周皮桥的整形术。检查两个切口之间保留的皮桥，若其下有明显曲张的静脉丛或多发的血栓，则先行弧形切口再彻底清除剥离曲张的静脉丛或血栓，若中间的皮桥为单纯的结缔组织，则直接于距离肛缘外0.5cm处弧形切除多余皮桥，切除的多少应视切除后剩余皮桥的张力适度而定。线形对合修剪后的两侧皮桥并适当修整，使其平整后予2-0可吸收线全层缝合。同法处理其余需要修整的皮桥，使肛门外形达到最佳。对照组：患者取截石位，常规消毒铺巾。麻醉起效后，消毒肛管及直肠中下段黏膜，扩肛后再次检查，排除手术禁忌症，采用传统的外剥内扎术逐一处理痔核。

2.3  术后处理  两组术后均进给予清淡软食，常规静滴抗生素3-6天。平素有大便干燥或便秘病史者给予预防性口服润肠通便药物辅助，排便后即改正常饮食。每日便后中药坐浴并常规换药。于第一次排便后开始根据愈合情况间断拆除切口缝线。

2.4  术后主要并发症观察指标 　参照 1975全国肛肠学术会制定的 《痔的诊断及疗效标准》 [ 2 ]。①疼痛 Ⅰ度：肛门轻度疼痛，不必处理；Ⅱ度：肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药物可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用度冷丁类药物方能止痛。②水肿 Ⅰ度：局部轻度水肿不影响活动；Ⅱ度：局部有明显水肿，活动受限。③出血 Ⅰ度：便后手纸带血或粪便外带血少量；Ⅱ度：大便时排出较多血液和血块经一般处理可止血；Ⅲ度：除上述症状外并出现出血性休克需特殊处理。④皮赘残留 Ⅰ度：肛门外形平整，无皮赘残留；Ⅱ度：肛门外形欠平整，有少量皮赘残留，但无症状亦不需处理；Ⅲ度：有较大皮赘残留，仍有异物感，需再次行手术处理。

2.5  疗效判定指标：治愈：症状及体征消失，创口愈合，即肛门外形及功能恢复正常，排便通畅，无便血，便后无痔脱出，肛门下坠感消失；好转：症状及体征改善，创口尚未痊愈，即肛门外形基本正常，无明显便血，便后痔脱出，肛门下坠感减轻；无效：症状及体征均无变化。

2.6  统计学方法 　等级计数资料用 µ 2检验，计量资料用 t检验，所有数据采用 SPSS 14. 0统件包处理。

3  结果

3.1  疗效比较 　观察组治愈58例 (96 %) ，好转 2 例(4 %) ；疗程(11. 38±3.56)天。对照组治愈56例(93 %)，好转4例(7 %)；病程(14. 92 ±3. 72) d。两组治愈率之间差异无统计学意义(P>0.05)，疗程有显著性差异( P < 0. 05) 。见表1。

表 1 　 两组术式切口愈合时间比较

3.2  术后主要并发症情况比较。见表2、3、4、5。

表 2 　术后疼痛情况比较

表 3 　术后水肿情况比较

表 4 　术后出血情况比较

表 5 　术后皮赘残留情况比较

由上表可见，观察组与对照组在术后疼痛、出血、水肿及皮赘残留等方面( P < 0. 05)均有显著差异。

讨论

对于重度环状混合痔的治疗，传统的外剥内扎术是目前临床最常用的经典术式。手术过程中，外痔部分切除过多会影响肛门的功能，甚至造成肛门狭窄，过少则会出现皮赘残留、肛门外观不平整，甚至痔复发等情况，因此传统手术中皮桥保留的多少就往往需要凭借术者丰富的临床经验来做出精确的判断，这就使重度环状混合痔的治疗变得相当棘手。随着现代社会生活水平的不断提高，人们对自身关注度也随之提高，患者在解除病痛的同时也开始了对外观完整性的关注，若术后肛门仍有明显皮赘的残留，即使没有任何症状，也会使患者对此次手术的满意度大大降低，这就对临床医生的手术精细程度和操作结果提出了更高的要求。传统外剥内扎术后可能出现的肛缘水肿、皮赘残留等问题成为了该术式发展过程中的桎梏，于是，在各种术式操作的科学合理性已逐步完善的前提下，手术治疗的目的也已从如何解除患者痛苦转变成了在治疗疾病的同时兼顾肛门形态功能的完整。

本组外剥内扎配合弧形切除整形术是我们总结临床实践的经验，通过选择观察期时间内治疗 60例重度环状混合痔与传统术式作比较，结果显示该术式在愈合时间、术后疼痛、水肿、出血及皮赘残留等方面有明显优势，是治疗重度环状混合痔较理想的治疗方法。其优点主要有：(1)术中以合理的方法选择了皮桥的去留，不仅有效防止了术后的水肿，同时也保证了术后没有残留的皮赘达到了肛门平整和外形美观的更高要求；(2)由于术中对皮桥下曲张的静脉丛和血栓的彻底清除，又将多余的皮桥一并切除，痔核清除彻底，大大降低了痔复发的可能；(3)将切除后的皮桥行全层缝合，既可奏止血之效，又能行良好对合之功，大大缩短了切口愈合的时间。

在临床实践的过程中，我们认为以下几点应该注意：(1)在外剥内扎过程中，剪除痔核残端后，在剩余部分注射1：1消痔灵稀释液并非多此一举，既能起到促进残端萎缩加快痔核脱落的作用，又可防止结扎线的脱落，对缩短切口的愈合时间功不可没；(2)在行外剥内扎术的时，不必拘泥于切口的个数，关键在于设计的合理性，要根据不同位置、形态和大小的痔核来设计切口的长度、宽度和深度，不仅可以最大限度的保留肛管皮肤和黏膜，为后面的肛门整形打下基础。(3)在进行弧形切除和肛门整形时，钳夹皮桥一定要轻柔，切忌用力牵拉，因皮肤具有延展性，在过度牵拉的过程中可能使皮桥发生变形，影响对术后愈合的判断；(4)在选择弧形切除的皮桥时，切除的多少应以切除对合后剩余皮桥的张力适度而定，这就要求术者具备丰富的临床经验和操作技巧；(5)最后在进行弧形切口的全层缝合时，缝线不宜拉