套扎法治疗痔疮进展

北京长青肛肠医院  韩宝  赵艳艳

关键词：套扎  痔疮  进展

摘要：

套扎法是在传统结扎法基础上的发展，主要用于治疗内痔，粘膜脱垂，直肠粘膜上息肉等。由于治疗方法简单，疗效可靠，不但适应大医院更适合基础医疗单位开展治疗，近年由于学者们对痔疮的认识不断提高，既由静脉曲张学说提高到肛垫下移学说，治疗多采用保护肛垫为主的一些治疗方法，显然采用套扎器治

疗痔疮的方法在临床上越来越多。现就套扎法的历史演变，适应症，禁忌症，操作要领，可能出现的并发症,疗效评价和未来发展,进行简单综述如下

Rubber Band Ligation (RBL): Progress of haemorrhoids therapy

Beijing Changqing Hospital of Anorectal

Author: Han,bao  Zhao,yanyan

Key words: RBL; hemorrhoids; progress

Abstract:

The therapy of the RBL is developed based on the traditional ligation. It is mainly for the following: the hemorrhoids, the mucosal prolapsed, the rectal mucosa and the polyps, etc. As result of the simple therapy operation and reliable treatment effect, it is not only adjusted to the large-scale hospitals as it is definitely suitable for the small-scale healthcare units to operate the therapy of rubber band ligation.

In recent years, many more researchers have put more awareness on the hemorrhoids research, and they have reached their recognition on the hemorrhoids from the theory of the varicose vein upon to the theory of the anal cushion. Currently, most therapies for the hemorrhoids Give priority to protect anal cushions, therefore, the RBL could be the better therapy to be used and has been applied more and more on the clinical operations.

Throughout the article, the RBL will be described as following:

History and outcome of the RBL.

Indication and contraindication of RBL.

Operation essentials of RBL

Potential Complicating disease of Implementing RBL Therapy

therapeutic evaluation and future expectation of RBL

一  对痔疮的认识

目前多数学者认为：“肛垫”是直肠肛门正常解剖的一部分，只有合并出血，脱垂、疼痛、嵌顿等症状时，才能称为“痔”，Keighley称为“痔病”，也有人称为“症状性痔”。

 痔的定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块[1]。

痔疮的治疗方法非常多；一是基础治疗法：改变意识结构，养成良好的饮食和排便习惯。 二是非手术疗法：如药物内服外用，肛垫固定术；注射 、胶圈套扎、红外线凝固。三是手术疗法：内痔已发展至Ⅲ期或Ⅳ期或急性嵌钝性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔等，无论是病理解剖、还是生理功能已具有不可逆性，选择手术治疗是必要的。目的去病除灶、消除症状、保护可保留的正常肛垫组织。 注意手术时不必要地扩大手术范围是不可取的。

目前公认的、最有效的治疗方法主要有；一是胶圈套扎，二是手术治疗，三是注射治疗。其中胶圈套扎是欧美国家的首选疗法。

二  套扎法治疗肛肠病的历史演变

套扎法是在传统结扎法基础上的发展，结扎疗法应用的是丝线，而套扎疗法应用的是橡皮筋圈，后者可理解为是改进了的弹性结扎疗法[2]。

在国外，Blaisdell于1954年首用胶圈套扎治疗内痔，1963年Barron采用改进后的胶圈套扎疗法治疗痔疮取得较好疗效，使得这一疗法得到迅速传播；

在我国始于60年代初，早期使用该法影响较大的中医名家以上海中医学院附属岳阳医院肛肠科的闻茂康先生和山东中医学院附属医院的黄乃健教授等为代表。

70年代上海长海医院喻德洪、衡水芮恒祥、沈阳沈河痔瘘医院、浙江医科大学第一附属一院痔科，哈尔滨第三医院分别制成套扎器。这些套扎器各有特点；上海长海医院的套扎器小巧玲珑，为单圈附加吸引器型。芮恒祥的第四代吸引器为5圈连发，机身内自带负压吸引和照明装置，配有三种长度吸扎管，不但套扎内痔核，也可在乙状结肠镜下套扎较高位的息肉。浙江陆琦研制成吸引套扎器，其吸引部分主要由电动吸引器组成，福建邓正明利用拔火罐形成负压吸引的原理将电动吸引改为类火罐装置 。

80年代套扎疗法在全国各地得到大力推广。目前，痔疮套扎有两种方法：传统的“痔核基底套扎法”和改进后的“痔上黏膜套扎法”。套扎器械也从最初的手术钳套扎发展到后来的套扎器套扎（套扎器又可分为拉入式和吸入式两大类）。由于套扎治疗痔疮具有“简便、使用安全，疗效确切的特点，至今仍是非手术疗法治疗痔疮的主要手段，在国内外被广泛应用。
   三  适应症与禁忌症

适应症：主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分，其中以Ⅰ、Ⅱ期内痔疗效最好，一次套扎即可治愈，而Ⅲ期内痔常因痔核大而需要再次套扎，混合痔的内痔经套扎后多数因直肠黏膜回缩，脱出消失，外痔可好转[3]。 对于那些不愿接受手术治疗的痔疮病人或者有手术禁忌的患者，胶圈套扎也是首选[4]。此外，也有用此法治疗Ⅳ度痔疮的报道[5]。

禁忌症：（可分为相对禁忌症与绝对禁忌症）

相对禁忌症：包括患炎性外痔、血栓性外痔，妇女妊娠及经期，合并慢性疾病（贫血、冠心病、高血压、肠炎）者，可酌情采用。

绝对禁忌症：包括严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍者。

四  原理与技术要领

套扎原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性束扎力，阻断内痔血供，使内痔缺血，坏死，脱落，局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，并使局部纤维化增生，斑痕形成，而达到使周围组织固定的目的，肛垫固定于较高位置 。 部分阻断痔疮血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩 。 直接套扎痔块基底部，可即刻止血 。   

技术要领：

1、操作时动作要轻柔，避免医原性损伤；

2、所用胶圈大小及内径应合适，保证质量；

3、套扎部位要适当，一般在齿线以上1-2cm处，过低会引起难以忍受的疼痛，但不要在相邻部位之同一平面上同时套扎，以免因张力过大而增加组织损伤并发出血等情况发生；

4、套扎数目以每次1-3枚为宜[6]；

5、套扎次数应视痔核程度及症状缓解情况而定。套扎间隔时间以7-8天为宜，对于老年体弱及同时套扎2枚以上痔核者，以间隔10-12天为宜[7]；

6、套扎完毕后12h内，病人应避免大便，以免造成创面出血或胶圈脱落[8]。

五 疗效与评价

法国痔病诊治指南：研究证实有效的三种器械治疗；一是硬化剂注射法，二是红外光凝法，三是套扎疗法。国外著名学者MacRae [9] 1997发表文章：认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法。Salvati[10]行45000例胶圈套扎术，只1例感染，经抗生素治愈，在随访的595例患者中，5~15年控制症状达80％。

2005年9月美国明尼苏达大学全美肛肠外科主席Golden Berge教授来华讲学时，指出套扎疗法治疗出血，轻度脱垂痔疮并发症少，远期疗效满意。

国内近远期疗效比较：出血和轻度脱垂的近期疗效90%。远期疗效3年后仍有75%患者有效。

值得说明的是改进后的肛垫上黏膜套扎法（RPH）疗效优于传统痔体套扎法，各种内痔临床症状、体征改善明显 [11]，目前RPH的广泛开展也证明了肛垫上黏膜套扎法的优势所在。
   Shanmugam等于2007年发表在The CochraneLibrary（ISSN 1664—780X）上的一篇系统综述对胶圈套扎法（RBL）和痔切除术（EH）做了比较，证实EH的远期疗效优于RBL，EH更适合于严重的即Ⅲ度痔疮，对于Ⅱ度痔疮，EH和RBL疗效相同，但是EH后疼痛感及并发症多于RBL，也需要更多的休息时间，病人对于两种治疗手段的满意度相同。
系统综述指出，RBL应该成为Ⅱ度痔疮的首选疗法[12]，对于套扎后复发的痔疮或Ⅲ度痔才推荐EH；同时文章也指出，和PPH相比，3种方法，哪种最好，仍有待更多的观察和研究，方可得出结论。

六 并发症与预防
尽管胶圈套扎疗法（RBL）被认为是一种安全的方法，但临床报道中也有一些并发症，常见的有出血、疼痛、坠胀、水肿，小便困难等并发症，甚至有引起严重感染的报道[13-17]，对此应注意。

预防或减少并发症的关键在于严格掌握适应症和禁忌症，以及术中规范的操作，术后及时有效的处理，对有剧烈疼痛及高热者应提高警惕，必要时可加强抗炎治疗或留观。

七 结论及展望
胶圈套扎疗法（RBL）是一简单、快速、安全、有效的治疗手段，其成本低，疗效高疗程短，病人痛苦少，无需麻醉，既可在基层门诊开展，也可在正规医院开展，有利于病人特别是年老体弱的病人和不愿开刀手术的病人，被认为是非手术治疗痔疮的最有效手段和首选。

需要指出的是必须严格掌握其适应症和禁忌症，此外术前常规的肛门指诊和肛镜检查不可忽略，以免误诊、漏诊。

套扎法是由祖国中医传统结扎疗法发展而来。随着技术的发展套扎由初起的手工套扎演变为借助相应器械辅助自动胶圈套扎，也就是所谓的（自动痔疮套扎术RPH ）。

传统的胶圈套扎法是通过套扎痔体本身而达到使痔块萎缩，脱落而治愈的目的。改进后的套扎方法即“痔上黏膜套扎法” RPH 又称“肛垫上黏膜套扎法，使通过套扎痔上黏膜，使肛垫上提，这不仅消除了痔疮脱垂的症状，而且缓解了因肛垫下移而造成的静脉淤滞，符合目前痔疮治疗的新理念。还有学者将套扎疗法加硬化剂注射治疗内痔[18]，近年也有许多学者将套扎疗法加铜离子治疗结合治疗内痔和内脱，也有报道:胶圈套扎法配合中药熏洗治疗痔[19]，还有报道：内痔套扎外痔剥离治疗混合痔[20]，这些都不同程度的提高了套扎法治疗痔疮的疗效，扩大了套扎法的使用范围，也必将进一步丰富肛肠病的治疗学范畴。

参考文献：

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中华外科杂志，2003，41(9)：699．
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