[摘要] 目的：讨论吻合器痔上粘膜环切除术与外剥内扎术(Milligan-Morgan)治疗混合痔的临床应用价值。方法：将200例患者随机分为吻合器痔上粘膜环切术组（治疗组）和外拨内扎术组（对照组），每组各100例。对术后并发症如尿潴留、疼痛、水肿等进行比较。结果：:两组在术后并发症如尿潴留、疼痛、水肿等方面有显著性统计学差异（P=0.032）。结论：与传统手术相比，PPH术安全、有效，术后并发症少，是治疗混合痔近期疗效优越的一种微创手术，其远期效果尚需进一步观察。
[关键词] 痔 手术治疗 吻合器
[Abstract]Objective:To compare the clinical value of PPH with Milligan-Morgan Hemarrhoidectomy.Methods: Two hundred cases of Ⅲ-Ⅳ degree hemorrhoids admitted for surgical treatment were randomly assigned to PPH (n=100) or Milligan-Morgan (n=100), then compare to the differences between the two groups in terms of postoperative complications. Results:The difference was statistically significant between the two groups in terms of postoperative complications. The above factors were found more favorable in PPH group. Conclusion :Treatment of hemorrhoids with PPH appears to be safe, effective, causing few postoperative complications, more satisfaction for patients.PPH is much more valuable for application and popularize in clinical treatment.
[Key words]Hemorrhoids; Surgery; Circular stapler
痔是最常见的肛肠疾病，其治疗方法较多,主要分为以下两类：保守治疗（非手术治疗）和手术治疗。手术方式有很多种，传统的手术方式为多外剥内扎术及其改良术，而吻合器痔上黏膜环形切术（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids ,PPH）是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔的新术式,是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一.其适应证是Ⅱ-Ⅳ期环形内痔、多发混合痔、嵌顿痔、以内痔为主的环形混合痔[1]。我们将PPH术与外剥内扎术在手术时间、术后并发症及术后住院时间等方面进行比较,评价其临床应用价值，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料：根据中华医学会外科学会肛肠外科学组修订的《痔诊治暂行标准》[2]，我科于2004年5月-2009年5月收治的Ⅱ-Ⅳ期环形内痔、多发混合痔、嵌顿痔、以内痔为主的环形混合痔患者中随机选出，行PPH术手术治疗的患者100例为治疗组，行外剥内扎术手术治疗的患者100例为对照组。具体资料见表1。
表1. 两组病例一般情况对比
组别 例数（N）年龄(岁）性 别 术前经过非手术 术前经过手术
男 女 治疗(%) 治疗(%)
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治疗组 100 45.23 46 54 18（18.0） 6（6.0）
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对照组 100 46.15 51 49 20（20.0） 9（9.0）
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1.2 方法
1.2.1治疗组：
本组所用手术器械: 采用一次性肛肠吻合器（常州“易连”牌），包括33 mm圆形痔吻合器（HCS 33）、环形肛管扩张器（CAD 33）、肛镜缝扎器（PSA 33）和带线器（ST 100）。具体方法：术前准备：常规检测血常规、凝血功能、 心电图（必要时行纤维结肠镜以排除结直肠肿瘤）,术前日晚灌肠,术晨禁食水。手术方法：内痔的处理：常规采用PPH术。外痔的处理:较小的皮赘,可不予处理;较大的皮赘可于基底部注射1:1的芍倍注射液(1份芍倍注射液:1份0.9%生理盐水)使其萎缩，也可行外痔切除术给予切除。
1.2.2 对照组：
具体方法：术前准备同吻合器组。手术方法：行外剥内扎术(即Milligan-Morgan)。
1.3 监测项目：
监测项目包括：术后并发症即尿潴留、疼痛与水肿的发生率。
1.4 术后处理：
手术后6小时后进食半流食，第二日拔除引流管并给予栓剂肛入，静点抗生素3-5天，常规换药、坐浴至出院。
1.5 统计学分析：
计量资料两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较采用校正的x2检验。
2 结果
两组患者手术经过均顺利,无麻醉意外,无原发性及继发性大出血,最终痊愈出院。在术后并发症方面进行统计分析,有显著统计学差异，比较资料见表2。术后疼痛、水肿观察标准均参照1975年全国肛肠学术会议制订的统一标准：疼痛:Ⅰ度:肛门轻微疼痛不必处理。Ⅱ度:肛门疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药即可缓解。Ⅲ度:肛门疼痛较重,有痛苦表情,需用哌替啶(度冷丁)类药物方能止痛。水肿分度: Ⅰ度：局部轻度水肿,不影响活动。Ⅱ度：局部明显水肿,活动受阻。
表2两种术式术后并发症比较
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组别 尿潴留（%） 疼痛（%） 水肿(%)
Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅰ度 Ⅱ度
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治疗组 3（3.0） 7（7.0） 2（2.0） 1（1.0） 5（5.0） 0（0）
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对照组 16（16.0） 20（20.0） 11（11.0） 5（5.0） 16（16.0） 11（11.0）
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注:与对照组比较,P=0.068
3 讨论
1975年Thomson[3]指出,位于肛管内齿状线上方有一宽1.5~2.0cm的环状组织带(通常称做痔区)为高度特化的血管性衬垫,简称肛垫,也称为肛门海绵体，只有肛垫发生病理性肥大时才称为痔。Loder等[4] 于1994年进一步提出内痔发生的肛垫下移学说,认为肛垫是位于肛管和直肠间的一种组织垫，也称为肛管血管垫，位于齿状线上方1.5~2. 0 cm，由3部分组成：静脉或静脉窦、结缔组织、Treitz肌。肛垫有3个，分别位于右前、右后及左侧位，协助括约肌维持肛管的正常闭合。Treitz肌可防止肛垫下移和脱出；当各种原因导致Treitz肌断裂、扭曲、疏松、弹性纤维减少时，肛垫就会失去Treitz肌的支持而下移、肥大、脱出，形成痔病。痔的近代概念认为，痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块[5] . Marino教授[6]于1980年6月在美国佐治亚洲的亚特兰大市召开的痔外科专题讨论会上提出:"不要治疗没有肛门体征的症状;不要治疗没有症状的肛门体征。"现在广大肛肠外科医师大多接受的治疗原则是:无症状的痔无需治疗;有症状的痔即痔病,需进行治疗.治疗的目的在于减轻症状,而非根治 [7] 。
痔的手术治疗主要适应证是Ⅱ-Ⅳ期环形内痔、多发混合痔、嵌顿痔、以内痔为主的环形混合痔。较常用的手术方法主要有外剥内扎术及其改良术式，其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。外剥内扎术(即Milligan - Morgan术)到目前为止仍被认为是治疗痔最经典的术式之一,但其同其他传统术式一样，术后疼痛是限制其应用的最主要问题，Goligher描述患者自述术后排便象“排玻璃渣一样”疼痛[8]。该手术的缺点是创面愈合慢，疼痛持续时间长，并可产生肛管狭窄、肛门失禁、肛瘘等严重的并发症，给患者带来很大的痛苦。1998年意大利学者Longo根据内痔形成的新理论,采用通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗内痔。此方法成为治疗Ⅲ，Ⅳ度内痔的新方法。其手术机理是使用特制的手术器械和吻合器，环形切除齿线上方宽约2cm的直肠黏膜及黏膜下层组织后，再将直肠粘膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位，回复肛管黏膜与肛门括约肌的局部解剖关系，消除痔核脱垂的症状，起到“悬吊”的作用；同时切断直肠上动静脉的终末支，减少痔核供血量，起到“断流”的作用[9]。由于最大限度地保留了肛垫组织，保留了肛管区域解剖及组织结构的完整，而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口，从理论上讲PPH不仅能较完满的解决痔术后的疼痛问题，而且对术后肛门功能的影响也十分轻微.该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到在国内外迅速得到广泛推广和应用.
本组研究表明，PPH术可使术后痛苦发生率低（降低约15%）；术后尿潴留及肛区水肿现象出现频率减少（分别减少约13%，10%）。虽然目前还缺乏长期疗效的随访报道,但PPH术因其手术时间短,创伤小,恢复快,无痛或微痛等优点,已被临床医生广泛接受，PPH手术与传统外剥内扎手术相比具有明显的优势.通过今后更大标本量和更长期临床随访的观察,PPH手术有望替代传统的外剥内扎手术。
随着痔治疗理念的不断更新
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