吻合器痔固定术加芍倍注射术治疗重度痔68例临床观察

中国医科大学附属第四医院肛肠中心（ 沈阳110032）李春雨  袁鹏   林树森 于好

王墨飞   宋成飞   关维雨  袁鹿   邹素云  姜 涛

辽宁中医药大学附属第三医院（ 沈阳110003）聂 敏    王欣鑫

辽河油田第二医院肛肠科（辽宁盘锦  124010）韦东 

摘要   目的：评估吻合器痔固定术加中药芍倍注射术治疗重度痔的临床疗效。 方法：采用特制的吻合器加中药芍倍注射对68例重度痔进行手术治疗，其中男性40例，女性28例，平均年龄52.5岁 。结果：68例均一次手术成功 ,手术平均时间10分钟,住院时间平均4.3天 ，有效率为100%，99%的病人对手术效果满意。术后并发尿潴留11例(16.1%),肛门坠胀感9例(13.2%), ,大便次数增多9例(13.2%)。随访3周至11个月，无1例复发肛门狭窄、大便失禁。结 论 ：与单纯PPH术相比，具有安全可靠、效果确切、复发率低、并发症少的优点，更适合于重度痔的患者，值得临床推广。

关键词   痔;手术治疗;吻合器；注射术

随着痔概念的转变，痔的手术方法也发生根本性变革,1998年Logon首先提出了PPH手术,由于效果良好,在国内外得到迅速推广。但有些重度痔在结束PPH吻合后，仍然残存较大内痔，术后仍有内痔出血或脱出的可能。针对这种情况，我们于2003年采用PPH术加中药（芍倍注射液）注射术治疗重度痔68例，疗效满意，现报告如下。

1 材料与方法

 1.1  一般资料

    所有病例均为我院2003年1月至2008年1月住院患者。其中男性40例，女性28例。年龄30~78岁，平均52.5岁。病程12~46年，平均20年。按2000年中华医学会外科分会肛肠学组制定的标准[1]。68例中Ⅲ期内痔42例(61%)，Ⅳ期内痔26例(38%),伴有血栓性外痔3例,结缔组织外痔5例,合并直肠粘膜内套叠3例。本组病人有4例行内痔注射术, 2例痔套扎术，3例痔切除术。主要表现为大便带血、痔块脱出,偶有排便困难。

1.2 手术方法

术前患者均常规行甘油灌肠剂110ml灌肠，双阻滞麻醉，取膀胱截石位，会阴部及直肠内常规消毒，女性病人同时做阴道消毒。

根据中华医学会外科学分会暂行操作规范操作规范[2]，采用常州市海达医疗器械有限公司生产“易连牌”一次性使用肛肠吻合器。行双荷包缝合，高度分别定在齿状线上3cm、2cm。认真检查吻合口部位是否有出血,对于活动性出血,局部用可吸收肠线缝合止血。

1：1芍倍液吻合口下方注射（即本品用0.5%利多卡因注射液稀释1倍），芍倍注射液由和力达（信阳）药业有限责任公司生产。退出肛管扩张器少许，暴露较大痔核，用5号长针头于痔核表面中心隆起部位斜刺进针，遇肌性抵抗感后退针给药，每处注射量以痔核均匀、饱满、充盈，表面粘膜颜色呈粉红色为度，每处用量3ml。外痔的处理:对于合并血栓者,可先摘除血栓,再行吻合。对于较大皮赘者,吻合后再单纯切除皮赘即可。肛内置引流管，24h后拔除。

术后禁食6h，6h后进流质饮食，24h后进半流质饮食并开始用痔疾洗液熏洗，每日1～2次。熏洗后肛内注入适量马应龙麝香痔疮膏，置入太宁栓1枚，每日2次，连用3～7天。

2 结 果

  手术时间8~20分钟,平均10分钟，住院时间3~7天,平均4.3天 。本组均一次吻合成功,吻合圈完整,切除标本宽度为1.5~2.8cm.。术后并发尿潴留11例(16.1%),肛门坠胀感9例(13.2%), ,大便次数增多9例(13.2%)。随访3周至11个月，无1例复发肛门狭窄、大便失禁。

3 讨 论

痔是一种常见病、多发病，占肛门直肠疾病的80.6%[3]，多数病人经保守治疗可以好转，但重度痔至今仍缺乏满意的治疗手段。现代医学对肛门衬垫的研究证实,痔是人体的正常组织,是肛垫病理性肥大、移位的结果，故治疗痔目的在消除痔的主要症状,而非消除痔的本体。1998年意大利学者Longo，根据肛垫下移学说，首先提出采用吻合器经肛门环形切除直肠下端粘膜及粘膜下层组织再将其对端吻合，而不切除内痔、肛管皮肤及齿状线等组织，治疗三四期环形内痔脱垂的新术式。

PPH的设计正是基于上述理论及治疗观念。其手术机理[4]：是使用特制的手术器械和吻合器，环形切除齿状线上方宽约2cm的直肠粘膜及粘膜下层组织后，再将直肠粘膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位，恢复肛管粘膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的症状，起到“悬吊”的作用；同时切断直肠上动静脉的终末支，减少痔核供血量，使痔核逐渐萎缩，解除痔核出血，起到“断流”的作用。从理论上讲PPH不仅能较完满的解决痔术后的疼痛问题，而且对术后肛门功能的影响也十分轻微[5]。 由于此手术在肛周皮肤无切口、保留肛垫，故术后疼痛较轻、住院时间短、控排能力不受影响，无肛门狭窄和大便失禁等并发症，在国内外得到推广。PPH术在多数切除的黏膜和黏膜下层，肛门括约肌并未损伤，肛门括约肌的形态保持不变，功能及敏感性也无明显变化，精细控便能力不受影响[7，8]。

芍倍注射液是中日友好医院安阿玥教授依据祖国医学医“酸可收敛,涩可固脱”的理论研制而成的纯中药制剂，具有抑菌消炎、活血化瘀、收敛固涩之功效，是一种萎缩剂[6]。药效学研究证实,该药具有显著的促止血和凝血,抗急性炎症及慢性炎症,以及较强的收敛固涩作用,不仅可消除便血、炎症、水肿,并可使下移的肛垫重新粘连固定,有利于消除痔病的症状，更适合于重度痔在行痔上粘膜环切术后仍残存痔核的患者。

  常见并发症有：（1）尿潴留：考虑可能与麻醉以及术后肛门疼痛和刺激，反射性地引起尿道括约肌收缩有关。（2）继发性出血：多见于术后7－10d吻合口部位，吻合后认真检查吻合口，术后保持大便通畅，有活动出血时应予缝扎。（3）少见的并发症有直肠阴道瘘、盆腔感染、坏疽等。Arnaud等[9]报道了1例术后严重盆腔感染引起死亡的病例。（4）PPH术后痔复发较少见，常见的复发症状为出血，肛垫脱出很少见。本组未见术后复发病例，可能与随访时间短有关。

    术中注意事项：（1）术中正确判断齿状线非常重要，判断正确才能使手术确保成功；（2）荷包缝合问题：①荷包缝合的高度，在欧美,荷包缝合的高度一般在距齿状线5cm左右；我们的荷包缝合一般距齿状线2~3 cm，吻合后，吻合口在距齿状线1~2 cm的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利。②缝合深度宜在粘膜下层，这样使该处痔核上提较明显。（3）完成吻合前,女性病人应常规检查阴道情况，避免将阴道后壁牵入，造成直肠阴道瘘。（4）注射进针深浅度要适宜，过深伤及括约肌，引起肌肉坏死，过浅注在黏膜表层，易引起浅表坏死出血。 (5)完成吻合后，应仔细检查吻合口，如有吻合不全或吻合口裂开应补缝，如有搏动性出血，一定要缝扎止血。

临床实践证明， PPH术辅助中药（芍倍注射液）注射术治疗重度痔，将取代传统手术，提高了PPH手术的治疗效果，该法效果确切、安全可靠、复发率低、并发症少的优点，更适合于重度痔的患者，值得临床推广。

4  参 考 文 献:

1. 中华医学会外科分会肛肠病学组.《痔诊治暂行标准》.中华外科杂志,2000;38(12):891

2．杨新庆．吻合口痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要．中华外科杂志，2002，40(10)：795

3.李春雨，张有生．实用肛门手术学．沈阳：辽宁科学技术出版社，2005，95-96

4．李春雨 ，聂敏， 张丹丹，等．吻合器痔固定术与外剥内扎术治疗重度痔的临床研究．《中国医师进修杂志》，2007，30（3）44-46.

5． Beattie CC,Lam JPH，Loudon MA．A prospective evaluation of the intro- duction of cirrumferential stapled anoplasty in the management of haemurrhoids anti mucosal prolapse．Colorectal Disease．2000,2：1-6

6．安阿玥 ，黄跃．安氏化痔液治疗各期内痔混合痔（附2727例病例分析）．中日有好医院学报1994，8（4）：193-195

7.张有生，李春雨.实用肛肠外科学.北京:人民军医出版社，2008：135-145

8．田素礼.吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术的临床疗效对比.中华胃肠外科杂志,2003,6(2)：99-100

9． Arnaud JP, Pessaux P, Huten N, et al. Treatment of hemorrhoids with circular stapler, a new altemative to conventional methods: a prospective study of 140 patients. J Am Coll Surg, 2001，193: 161-165