吻合器痔固定术并发症的原因与处理
中国医科大学附属第四医院肛肠中心（ 沈阳110032）李春雨 林树森 袁鹏 王墨飞 于好 关维雨 宋成飞 袁鹿 邹素云 姜 涛
辽宁中医药大学附属第三医院（ 沈阳110003）聂 敏 王欣鑫
内蒙古宁城县医院肛肠科（内蒙古宁城 024200）宫慧
[摘要] 目的： 探讨吻合器痔固定术（PPH）术后并发症发生的常见原因及相关因素,以提高手术的治疗效果,保证手术的安全性。方法： 回顾分析518例痔病患者行PPH治疗的临床资料。结果 ：手术时间8~20分钟，平均为14.8分钟；大部分患者（80%）在术后3~5 d出院；随访1～20个月，随访率为94.5 % (490/518)。手术后并发症共73例, 术后肛门疼痛8例（10.9%)；尿潴留24例（32.8%)；吻合口出血 15例(20.5%)，继发性出血3例(4.1%)；轻度便失禁1例(1.3%)；直肠狭窄1例(1.3%)，无1例直肠阴道瘘。结论： PPH作为一种革新的手术方法,安全、有效,术中熟练掌握操作技术及技巧,术后正确处理能有效减少并发症的发生,提高治愈率。
[关键词] 痔; 手术; 吻合器; 并发症; 预防
The complication causing and treatment of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH)
Abstract Objective: To investigate the common causes and factors of the complications after PPH ,increasing the therapy effect and ensuring the safety of operation.Methods: Analysis the clinical material of 518 patients treated by PPH retrospectively.Results:The operation time is 8 to 20 minutes and mean time is 14.8 minutes; almost of the patients (80%) leave hospital within 3 to 5 days;the follow-up time is 1 to 20 months and the follow-up rate is 94.5%(490/518).73 patients appear complications,8 with anus pain(10.9%);24 with urinary retention;（32.8%）；15 with anastomotic stoma hemorrhage (20.5%);3 with secondary hemorrhage (4.1%);1 with mild fecal incontinence (1.3%);1 with rectostenosis (1.3%),no rectovaginal fistula appears. Conclusion:As a innovatory operation method,PPH is safe and effective, mastering the operation skill expertly and correct treatment after operation can reduce the complications incidence rate effectively and increase recovery rate.
Keyword hemorrhoid;operation;anastomat;complication;prevention
近年来，吻合器痔固定术(PPH)作为一种新的手术方法,具有创伤小、疼痛轻、住院时间短、恢复快、不易复发等优点，但也有一定的并发症,应予以重视。2005年9月~2007年9月，我们采用PPH治疗痔病518例，疗效满意，并对术后并发症的防治积累了一些经验,现报道如下。
1.资料与方法
1．1一般资料 本组518例均为我院PPH痔手术住院患者，均符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1] 。其中男308例，女210例;年龄21~81岁,中位年龄47.8±5.1岁。以便血和肛内肿物脱出为主要表现，病程5～36年，平均17.7年。III度内痔211例，IV度内痔98例，有明显外痔159例，环形痔50例。曾接受过各种手术(如结扎、硬化剂注射)后复发脱垂116例。合并高血压67例，糖尿病22例，前列腺肥大11例，贫血12例。
1.2 手术方法 术前清洁灌肠，连续硬膜外麻醉下，取截石位，会阴部常规消毒铺巾，女性同时行阴道消毒。以环形肛管扩张器内芯充分扩肛，以纱布将外痔尽量向肛内推入，减少术后皮赘残留。置入肛管扩张器，取出内芯后以7号丝线固定，寻找齿状线，用肛镜缝扎器在齿线上2～3cm处，以2/0可吸收肠线自3点处开始顺时针沿粘膜下层做荷包缝合，相应9点处顺时针行第二个荷包缝合。女性病人应注意勿将阴道后壁粘膜缝入。退出肛镜缝扎器，将抵钉座深入荷包线上方，收紧荷包线、打结，以持线器经吻合器侧孔将双侧缝线拉出，顺手柄方向牵拉缝线，收紧吻合器（女性病人行阴道指诊，谨防阴道直肠瘘）后击发，保持吻合器关闭状态30秒。将吻合器逆时针方向旋转180度，退出肛管。认真检查吻合口部位是否出血，对活动性出血，以2/0肠线8字缝合止血。外痔处理：对合并血栓者，先摘除血栓，再行吻合。对于较大皮赘者，吻合后再行单纯皮赘切除。术后当日禁食，适当应用抗生素、止血药。次日开始予以半流，拔出引流管，观察3～14天，定期随防。
2 结果
手术时间8~20分钟，平均为14.8分钟；大部分患者（80%）在术后3~5 d出院；随访1～20个月，随访率为94.5 % (490/518)。手术后并发症共73例, 术后肛门疼痛8例（10.9%)；尿潴留24例（32.8%)；吻合口出血 15例(20.5%)，继发性出血3例(4.1%)；轻度便失禁1例(1.3%)；直肠狭窄1例(1.3%)，无1例直肠阴道瘘。
3 讨论
痔是一种最常见的肛肠疾病。PPH术即吻合器痔固定术，是利用吻合器治疗痔病的新方法。作为一种微创的手术方式，正逐渐被肛肠专科医师及患者所接受。长短期跟踪随访，治疗效果已无须质疑,近几年国内外文献已广泛报道[2-4]。PPH最大的优点在于肛门的功能基本不受损,短期产生的不适可在一段时间后逐渐消失。多数随机临床试验证实，PPH具有安全、有效的特点,与传统痔切除相比明显减轻术后疼痛,很快恢复正常生活和工作。在这些研究中没有发现明显的副作用,仅有一些轻微并发症,如肛门疼痛、尿潴留,还应观察吻合口出血、 继发性出血、吻合口狭窄,甚至严重的直肠狭窄、腹膜后感染、直肠穿孔、直肠阴道瘘等并发症的发生。
（1）肛门疼痛 PPH术切除部位在直肠下段，一般术后肛门无疼痛，但由于过度扩肛、钳夹皮肤、吻合口位置偏低[5]，同时处理外痔以及合并吻合口感染等均可致术后疼痛，但与传统手术相比其术后的疼痛发生率、止痛剂的使用率均较低[6，、7]， 本组术后肛门疼痛7例（9.0%)，严重疼痛1例(1.3%)，术后常规预防应用抗生素，适当口服强痛定即可缓解症状。
（2）尿潴留 是最常见的并发症，文献报道[8]有40%-80%发生尿潴留，男性多于女性。可能与麻醉、术后疼痛，术中输入过多液体及前列腺肥大有关。适当控制手术当日输液量及速度,术中轻柔扩肛,尽量鼓励患者自行排尿,排尿困难者肌肉注射新斯的明, 大于60岁的男性、持续排尿困难者予留置导尿。
（3）出血：是PPH术后常见并发症之一。直肠血供丰富,故出血量大且凶猛,如不及时处理易发生危险,国内外文献均有大出血的报道，其发生率多在36％－60％之间[9]。①吻合口出血：这是术中最常见的并发症。由于术中吻合器击发过程中直肠黏膜尚未完全切断、吻合口钛钉钉合不严、吻合口撕裂而导致出血, 多为搏动性出血。应在吻合后认真检查吻合口，有活动出血时应予缝扎止血，不主张压迫止血。②继发性出血：少量便血，其出血量较小，均能自行缓解，不必予特殊处理。术后大出血，失血量可达1000 ml以上，多发生在术后9-12天，是该术式最严重的并发症之一。本组病例中有2例，1例为合并Ⅶ因子缺乏症患者，1例发生在术后第11天、18天，2次出血。在术后11 d发生排便时吻合口大出血致休克。其中4例经及时补液、输血，全身应用生长抑素及局部压迫止血成功，1例予以再手术止血处理。其原因可能与大便次数增多、吻合口感染、吻合订脱落有关。我们的经验是大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及以Foley尿管的气囊局部压迫，即可起到较理想的止血效果。经上述治疗仍无效果，可于局麻下可吸收线缝扎止血。保持大便通畅，避免粪便干结摩擦引起出血。
（4）直肠狭窄：国内外报道吻合口狭窄在PPH手术中偶有发生，但直肠狭窄极少见[10]。原因可能与吻合口出血、吻合口炎症有关。姚礼庆等[9]报告PPH术前有硬化剂注射史和术后严重疼痛的患者较易发生术后狭窄，可通过肠镜下气囊扩张或而治愈。 本组吻合口狭窄2例，均经扩肛纠正。直肠狭窄1例，呈环形狭窄，麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法扩肛，半月后治愈。
（5）便失禁 术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢复。一般多由于吻合口位置过低，大部分敏感的肛门粘膜被切除所致。Pigot F[11]等，关于吻合口位置的与术后便失禁的相关性前瞻性研究显示，吻合口位置过低（﹤6.5 mm）为术后轻度便失禁的主要原因。一般吻合口位于齿线上2－3cm为宜，同时可以减少术后复发及肛门疼痛。
（6）阴道直肠瘘：这是PPH手术最严重的并发症，国外个案报道了PPH引起直肠阴道瘘的病例，原因是荷包缝合进针过深，进入肌层，吻合器出发时钳夹直肠阴道间隔。我们认为，对于女性患者荷包缝合前位粘膜及吻合器击发吻合前，术者一定用左手常规行阴道检查，切忌把阴道后壁牵入，以免形成直肠阴道瘘。
其他少见并发症有直肠吻合口附近肠壁内血肿、黏膜下脓肿、肛旁脓肿、肛瘘、盆腔严重感染及后腹膜气肿等[12-15]。本组病例未发生这些并发症。
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