超声多普勒引导痔动脉结扎术临床应用的研究进展

程丽斌1,蔡而玮2

（1.福建中医药大学,福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属人民医院,福建 福州350004）

关键词：超声多普勒；痔动脉结扎术；内痔；混合痔；注意事项；综述；学术性

痔病是临床常见病、多发病，我国民间素有“十人九痔”之说。其发病机理为先天性静脉壁薄弱，兼因或饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲，负重远行，便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕、邪毒外侵等，致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，使局部血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成[1]。目前，痔的外科治疗方法多种多样，各种术式都有其自己的特点。本文就近年来有关痔动脉结扎术的临床研究进展概述如下。

1起源及其理论依据

　  结扎法是一种古老的方法，属于痔疾外治法之一，又名缠扎法。它是将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处，通过结扎，促使病变部位经络阻塞、气血不通，远端结扎的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种方法。同时对较大脉络断裂而引起活动性出血，亦可利用本法结扎血管，制止出血[2]。本方法最早记载见于长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》，书中有“牡痔居窍旁，大者如枣……扎以小绳，刻以刀”的记载。目前多采用较粗的普通丝线或医用缝合线。

通过减少痔动脉的血流，降低肛垫压力来治疗痔疾的尝试由来已久。从开始利用手指触摸来确定痔动脉，然后缝扎，也有人直接在痔核上方盲缝。随着科技的进步，超声多普勒的影像学技术已广泛应用于临床。笔者认为目前广泛开展的“超声多普勒引导痔动脉结扎术”在某种意义上也属于结扎法的一种。它起源于1995年由Morinaga[3]所报道的一种治疗痔疾的新方法，即超声多普勒引导痔动脉结扎术（DG-HAL术）。其理论依据是：1975年由Thomson发表的论文（The nature of hemorrhoids）首次所提出的肛垫学说[4]，认为肛垫早在胚胎期就已存在，属于人体正常结构的一部分。其主要表现为肛管内局部增厚的粘膜下组织。其功能是闭合肛管及协助肛门的精细排便功能，这一理论奠定了痔的现代概念基础。以及之后1994年由Lorder[5]进一步所提出内痔发生的肛垫下移学说，即正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用回到肛管内，弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血，失去了正常的解剖结构，下移而形成痔。而且现在普遍公认的痔的概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，只有出现症状的痔才需要治疗。这为DG-HAL术提供了理论依据之一。

其次，痔的血液供应主要是痔动脉，而肛门的膀胱截石位3、7、11点位为母痔区，即痔的多发地带，该部位大多能扪及动脉搏动，而且该部位又是痔术后大出血的常见位；另外，由于痔静脉无静脉瓣，回心距离远阻力大，与人体静脉回流规律即小口径向大口径血管回流相反，由其它如括约肌、硬便等多种因素的压迫，均可导致静脉回流受阻。而动脉不受压迫因素的影响，能持续不断地向静脉丛供血，使痔的容量负荷过重，因而易造成局部静脉血管瘀血扩张。综上述提供了阻断痔上动脉的血流，降低痔核的容量负荷过重，可治疗内痔的理论依据。根据痔的血液供给、解剖结构以及痔的静脉泵学说，为了减轻、消除主要症状，最大限度的保护肛门生理功能，本着无痛、微创的理念，设想了减低或阻断进入痔核的血液供应，可以减轻痔核的容量负荷过重，减少痔组织的充血和瘀血，使痔核逐渐萎缩或消失，以改善或消除症状，从而产生了DG-HAL术。

2 手术方式

DG-HAL术是应用带有多普勒探头的肛门镜插入肛门，缓慢旋转一周，尤其注意痔上动脉终末支的典型位置（截石位1，3，5，7，9和11点）[6]。当探头位于动脉位置时，多普勒仪器就会发出清晰的声音（或信号）从而准确地寻找、定位供应肛门尤其是痔核区的动脉血管，再通过肛门镜上的结扎窗，粘膜下深及4.5-5.5mm的直肠上动脉分支都可以实施准确、有效的结扎（一般采用可吸收缝线，无需拆线）和封闭阻断进入痔核区域的血流及有效供应，一旦动脉被结扎后，多普勒仪器发出的声音（或信号）即减弱或消失[7]。该手术简便、安全、有效，而且是一种低侵袭性的微创外科治疗手段。DG-HAL术的作用机制：（1）结扎痔动脉后，减少了进入肛垫的血液，降低了肛垫压力，痔静脉丛内压亦下降，痔的出血、疼痛等典型症状也随之消失；（2）结扎痔动脉后，引起局部慢性炎症，产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定；（3）痔动脉结扎对脱垂的肛垫起到直接悬吊、复位作用；（4）可能由于肛垫的张力降低和复位，创造条件促进结缔组织再生，从而促进痔疮的收缩[8-11]。

DG-HAL术减少或阻断了痔上动脉进入痔组织的血液供应，相对地阻而不断，不摧毁痔核组织，不破坏Treitz肌以及原有肛管上皮粘膜的正常组织，符合生理学要求，对维持正常的排便机能和肛门自制有着重要意义。同时由于结扎的位置高，保存了大部分的肛垫组织，故术后反应明显减少。虽然肛垫的肥大及下移是症状性痔核的病理学基础，但不加限制的切除肛垫必然导致肛门直肠正常生理功能的丧失[12]。该术式不切除肛垫，仅行痔动脉结扎，齿状线区无损伤，最大程度地保护了肛门的精细的控便能力，从而有效地避免了肛门直肠黏膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁等的发生。正是由于DG-HAL术理论上的合理性及技术上的可操作性，该手术方法被多数发达国家采用并取得了成功，获得了满意的疗效。澳大利亚Scheyer[13]等报告他们的研究表明，DG-HAL术可有效控制痔患者的急性症状。我国于2005年引进该项技术后亦不断地对其进行研究、开展、推广。

3 临床应用

李丽[14]应用多普勒超声引导痔动脉结扎术治疗各期内痔混合痔40例。结果：29例出血病人中，出血停止24例，出血明显减少4例，无效1例，有效率96.6％；11例脱出病例中，脱出消失6例，明显改善3例，无效2例，有效率81.8％，手术过程及术后几乎无痛，未见与本病有关的并发症发生。

Dr.R.Greenberg[15]对100例有Ⅱ期或Ⅲ期痔疮症候群的患者进行超声确认后，结扎缝合齿状线以上直肠上动脉的6-8个终末分支。结果：平均手术时间为19min。平均随访6个月后，94例患者保持无症状，4例患者需要另行外科切除，2例由于持续出血需要橡皮圈结扎。随访期间无排气或排便失禁、粪便嵌塞或持续疼痛。结论：经验提示多普勒引导的痔动脉结扎术是一种安全、有效，可采用局部麻醉的门诊手术，患者术后疼痛轻微、早期恢复良好。

秦澎湃，李英茹，卢卫星[16]采用多普勒仪引导下在齿线上方准确缝扎阻断痔动脉血流，同时固定痔上直肠黏膜的方法治疗内痔患者31例，31例内痔中属I度6例，Ⅱ度15例，Ⅲ度8例，Ⅳ度2例。结果：随访3个月，27例症状消失，3例好转，1例无效，无需要外科处理的并发症。结论：该方法属微创手术，疼痛轻，恢复快，但适应证的选择、操作技巧需进一步探讨，远期效果需进一步观察。

蒋守龙，曹俊[17]选择出血性痔病患者10例，采用DG-HAL术进行治疗观察患者术前及术后1个月的症状与体征变化，并记录术中、术后的并发症。结果：治疗后患者症状和体征有明显改善（P均<0.001）。结论：DG-HAL术少痛、微创、易操作，可以作为Ⅰ-Ⅱ期内痔的替代治疗方法。

朱畅，王东，潘凯，陈杰，夏利刚，杨晓东[18]将60例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者随机均分为结扎组与切除组，每组各30例，分别采用痔动脉结扎术和Milligan-Morgan手术治疗。对比观察症状改善情况、患者满意度、术后疼痛指数、术后不适及并发症等指标。结果：结扎组和切除组患者术前症状均得到有效控制。对于痔出血的治疗，结扎组优于切除组（P<0.05），疼痛指数结扎组明显低于切除组（P<0.01）。对于脱垂的治疗、患者满意度和术后不适及并发症，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：多普勒引导痔动脉结扎术治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔具有方法简单、安全有效、微创及恢复快的优点。

俞一峰，李森，龚海，冯强，姚勇[19]使用DG-HAL术治疗内痔及直肠下段出血患者25例。结果：术后随访出血停止22例，明显好转3例，1周后出血1例，18例痔核明显萎缩，无不良反应及手术并发症。结论：该方法简单安全微创伤，疼痛轻。

王业皇[20]等也进行了超声多普勒引导下痔动脉结扎术的临床观察，他们发现DG-HAL术后痔出血症状消失率达96.88％，脱出症状消失率为60.00％，研究后他们认为任何分级的内痔只要有出血症状都是痔动脉结扎术的适应证。

综上述，DG-HAL术在临床应用于治疗内痔、混合痔等方法简单、安全有效，而且并发症少，恢复快，是一种低侵袭性的微创外科治疗手段。

4 注意事项

DG-HAL术虽具有创伤小，恢复快，安全有效，几乎无术后并发症，甚至还可作为门诊手术等的优点，但仍应注意：①直肠上动脉的分支类型个体差异很大，必须熟悉肛管直肠的局部解剖，掌握痔上动脉分支的解剖等，缝扎不能过深或过浅，慎防缝针刺破血管而出血或局部血肿，缝扎的方向应相对与痔上动脉分支呈垂直，以利缝扎可靠。②缝扎在齿线上1～3cm处进行，如遇出血视野不清时注意不要缝在齿线上，以免术后疼痛[16]。③从阻断动脉角度上说，缝针深度应结扎动脉粘黏膜下动脉为度，考虑到对黏膜的固定作用，应将黏膜缝合固定在肌层上，虽在某些患者术后有阵发痉挛性疼痛，但程度轻，持续时间短[16]。④对出血性痔疮疗效极好，对于瘀血肿大的痔疮一般不用另外处理；如果痔疮脱出较重者，可以配合悬挂法将黏膜悬挂[14]。

5 展望

DG-HAL术经临床验证，具有减轻患者痛苦、术后恢复良好及住院时间短、费用低，甚至还可作为门诊手术等优点，但其也有一定的缺点和需要进一步研究解决的问题：①单一使用DG-HAL术处理不可能使慢性化的痔组织完全退化；②如果静脉回流障碍，则可能加重痔的水肿；③有损伤尿道、阴道、前列腺可能及形成黏膜下血肿、组织坏死或形成肛裂的可能。④其不适用于每个痔疮患者。有研究者对Ⅰ-Ⅳ度痔病患者进行DG-HAL术后随访，得出痔动脉结扎术的最佳适应证为Ⅱ-Ⅲ度内痔或是以Ⅱ-Ⅲ度内痔为主的混合痔。Lienert等[21]则认为非脱出痔是DG-HAL术的最理想适应证。王业皇等[20]认为任何内痔只要有出血症状均为DG-HAL术的适应证，其他原因引起肛门直肠部位的急性出血有时也可以用DG-HAL术作为辅助治疗。但应注意其不适用于外痔及有并发症的内痔如感染、血栓、溃疡等[14]。所以DG-HAL术应当只是对传统痔疾治疗方法的一种发展、补充，而不是取代。⑤结扎动脉后痔的血供减少程度如何，对痔的急性出血及直肠下段出血的疗效如何，以及对肛垫压力、肛管压力的变化目前亦未见报道，是否术后有侧支循环建立，以及对痔的影响也有待进一步研究。

参考文献：略