PPH术与Milligan-Morgan术治疗混合痔的对比分析

中国医科大学附属第四医院肛肠中心（ 沈阳110032）李春雨  林树森   王墨飞   于好袁鹏   袁鹿   关维雨  宋成飞    邹素云  姜涛

辽宁中医药大学附属第三医院（ 沈阳110003）聂 敏    王欣鑫

辽宁省铁岭市清河区医院外科（辽宁铁岭  112003）  刘敬春

摘要  目的：对比分析吻合器痔固定术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)与外剥内扎术(Milligan-Morgan) 治疗混合痔的临床效果。方法：将120例患者随机分为两组，吻合器痔固定术组（吻合器组）61例和外剥内扎术组（对照组）59例。对手术时间、疼痛持续时间、注射止痛药次数、住院时间、恢复正常工作时间、术后并发症发生率、创面愈合时间及住院费用等指标进行比较研究。结果：两组总的症状改善满意度分别为93%(吻合器组)和83%（对照组）。在手术时间、疼痛持续时间、应用镇痛药物次数、术后住院时间、恢复正常工作时间、术后并发症发生率及创面愈合时间方面，吻合器组明显优于对照组。结 论 ：吻合器痔固定术是一种安全、有效、痛苦小、并发症少、创面愈合快、患者满意度高的治疗痔出血和脱垂的新技术,具有临床应用和推广价值。

〔关键词〕痔疮；吻合器；手术

重度痔（Ⅲ～Ⅳ度痔）药物治疗效果不佳，主要以手术治疗为主, 而传统的外剥内扎术，虽然安全、有效，但仍有术后疼痛剧烈、住院时间长及可能产生肛门狭窄等缺点^[1]。1998年Longo^[2]首先提出应用吻合器痔固定术(precedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治疗脱垂性内痔，为痔病的治疗开创了一个新纪元。本研究将PPH与Milligan-Morgan术的疗效进行比较，评价其临床应用的价值。

1 材料与方法

 1.1  一般资料

    本组纳入研究的病例共120例,均为我院2001年3月至2006年3月因混合痔而住院手术治疗的患者, 按入院的时间顺序随机分为2组：吻合器痔固定术组（吻合器组）61例和外剥内扎术组（对照组）59例,2组在性别、年龄、病情及术前经过非手术治疗等指标上均无统计学差异，具有可比性。具体资料见表1。  

表1两组病人一般情况比较

1.2 手术方法

    术前患者均常规行清洁灌肠，简化骶管麻醉，取膀胱截石位，会阴部常规消毒。

吻合器组：用肛管扩张器的内心进行扩肛，置入肛管扩张器并固定。根据病人痔核脱出情况决定单双荷包缝合。早期进行的19例病人采用单一荷包缝合方法，即将肛镜缝扎器置入，在齿状线上方约3~4cm处用2/0可吸收肠线沿粘膜下层缝合一周，再于对应侧同高度缝扎一针做牵引。以后的42例病人改用双荷包缝合，即在齿状线上约4cm、2cm处用2/0可吸收肠线各荷包缝合一周，女性病人应注意勿将阴道后壁全层缝扎切除。将特制的PPH吻合器张开到最大限度，将其头端插入到两个荷包缝线的上方，逐一收紧张缝线并打结，用持线器经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵拉结扎线，同时顺时针方向旋转吸紧吻合器，打开保险装置（女性病人一定要做阴道指诊，防止阴道直肠瘘）后击发，关闭30S左右（可加强止血作用）。取出吻合器，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用2/0肠线或4号丝线缝合止血。外痔的处理：对于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合；对于较大皮赘者，应在吻合后再单纯切除皮赘即可。

外剥内扎术组：先行外剥内扎术，然后在左后或右后位,剥离的外痔创面处作一放射状切口,长约1.5cm，挑起部分内括约肌及外括约肌皮下部并予以切断,术毕时在肛管内放置凡士林纱布条引流。

1.3 监测项目

 监测项目包括手术时间、疼痛持续时间、注射止痛药次数、住院时间、恢复正常工作时间、术后并发症发生率（出血、尿潴留、肛门坠胀、肛门狭窄）、创面愈合时间及住院费用情况。

    1.4 统计学分析

      术后随访6个月~1年,统计远期疗效.计量资料两组间比较采用t检验,计数资料两组间比较采用校正的x² 检验.。

2. 结果

吻合器组病人完成吻合后，检查吻合口距齿状线距离为(1.92土0.20) cm，吻合口有搏动性出血13例(21.3%)，需缝扎止血 。对于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合；对于较大皮赘者，应在吻合后再单纯切除皮赘即可14例(22.9%)。本组手术时间、疼痛持续时间、注射止痛药次数、住院时间、恢复正常工作时间、术后并发症发生率（出血、尿潴留、肛门坠胀、肛门狭窄）、创面愈合时间及住院费用情况。见表2。

 表2两组患者治疗情况比较

注:与外剥内扎术组比较,P值<0.01

随访：吻合器组平均随访时间为(108.33土15.83) d,效果满意率（脱垂回复、止血）为93%,便急感2例(3.2%)，1个月后自然缓解,恢复正常肛门括约肌功能,无衬裤污便现象; 对照组为(114.27土16.72) d, 效果满意率（脱垂回复、止血）为83%,有衬裤污便2（3.2%），肛门狭窄1例(1.6%),经指法扩肛1个月后,症状消失。两组均无明显大便失禁。

3 讨论

PPH的设计正是基于上述理论及治疗观念。其手术机理^[3-5]：是使用特制的手术器械和吻合器，环形切除齿状线上方宽约2cm的直肠粘膜及粘膜下层组织后，再将直肠粘膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位，恢复肛管粘膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的症状，起到“悬吊”的作用；同时切断直肠上动静脉的终末支，减少痔核供血量，使痔核逐渐萎缩，解除痔核出血，起到“断流”的作用。从理论上讲PPH不仅能较完满的解决痔术后的疼痛问题，而且对术后肛门功能的影响也十分轻微^[6]。由于此手术在肛周皮肤无切口、保留肛垫，故术后疼痛较轻、住院时间短、控排能力不受影响，无肛门狭窄和大便失禁等并发症，在国内外得到推广。                   

本组研究表明，PPH术可明显缩短手术时间8~20min；术后痛苦小；肛门区疼痛持续时间短1~4d且程度轻；需用止痛药的频率显著减少，甚至有的患者不需要镇痛，而应用传统术式的患者均需不同程度地予以镇痛。导致术后疼痛的原因，可能是由于荷包缝合线距齿状线太近或扩肛有关。PPH术明显缩短术后住院时间，大部分患者（80%）在术后3~5 d出院，延迟出院的主要原因有高龄、排尿困难等。本组术后7~10d恢复正常工作生活者占77.6%，PPH术在多数切除的黏膜和黏膜下层，肛门括约肌并未损伤，肛门括约肌的形态保持不变，功能及敏感性也无明显变化，精细控便能力不受影响^[7-9]。本组研究也证实，PPH术后无肛门失禁的发生，本组2例患者有便急感,于术后1个月内恢复正常。

常见并发症有：（1