PPH加肛门整形术治疗重症环状混合痔临床探讨

重庆骑士医院肛肠科（重庆400021 ）蒋应祥 杨元红

施兴峰 万曹岗

摘要：目的：探讨一种治疗重症环状混合痔的微创治疗方案。方法：对78例重症环状混合痔采用PPH加肛门整形术进行一期手术的治疗，对其治疗结果进行观察总结。结果：78例患者均一次性治愈，术后并发症少、疼痛轻、恢复快、彻底性好，保持了PPH的优点，又起到肛门整形，消除所有外痔等优点。随访2-3年，无1复发。结论：PPH术加肛门整形术治疗重症环状混合痔疗效确切，临床满意度高，是重症环状混合痔的微创治疗方案之一。

关键词：PPH术、肛门整形术、重症环状混合痔

重症环状混合痔在临床上治疗较为棘手，以往临床多采用外剥内扎术治疗，常伴有疼痛较重、恢复时间长等缺点，随着对痔的新认识，认为痔病是由肛垫下移造成的。根据痔的近代概念我院采用痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）加肛门整形术治疗重症环状混合痔，具有痛苦小、恢复快、疗效好、并发症少、外形整齐等优点，现将治疗结果报道如下。

资料与方法

1.1一般资料：本组78例，其中女性31例，男性47例，平均年龄49.5岁；平均病程13年。均为内痔和外痔互相融合且脱出肛外，内痔均为Ⅲ-Ⅳ°呈环状脱出无明显自然分界，伴有直肠下段粘膜松弛和较多而不规则的静脉曲张性外痔及结缔组织皮赘外痔，排除直肠肿瘤和较重炎性肠病等。

1.2治疗方法：

1.2.1术前准备：术前行常规检查（血常规、血凝谱、心电图、血糖、胸片等），术晨清洁灌肠1-2次，术晨禁食禁饮。

1.2.2手术方法：PPH加肛门整形术：腰俞穴位麻醉成功后，取截石位，术区常规消毒铺巾，采用美国强生公司的圆形PPH吻合器。首先在肛门6、12点处肛缘预置固定线，用扩肛器内栓进行扩肛，然后用3把无创伤钳分别于2、6、10点肛缘钳夹向外牵拉，置入透明肛管扩张器，用预置固定线固定于肛缘。再次用碘伏消毒直肠，于齿线2.5-4cm处作双荷包缝合，分别从3点和9点进出针，两荷包缝线间距约0.5-1cm，或行单荷包缝合。将吻合器旋开到最大处，抵钉座置入荷包缝线以上，收紧荷包缝线在中心杆上打结，并从吻合器侧孔引出，牵引荷包缝线同时旋紧吻合器至安全刻度，（女性病人配合阴道指诊，确认阴道后壁完整）打开保险击发，保持吻合器关闭状态30s，旋松吻合器取出，如有出血用2-0的薇桥线（强生）做“8”字缝扎止血。直肠内放置太宁栓、甲硝唑栓各1枚。再用包裹黄莲纱、明胶海绵的细胶管留置吻合口引流排气。根据外痔生长及分布，选择切口，对分界较清楚的皮赘增生采用小“v”型切口至肛缘，在切口下潜行剥离皮下结缔组织和静脉曲张团，肛缘内用7号丝线结扎，切口有活动性出血和渗血用4号丝线间断缝合止血，对环形和半环形的皮赘增生型外痔，采用沿肛缘弧形切除，清除部分皮下结缔组织和静脉曲张团，用4号丝线间断缝合；对静脉曲张型外痔，较重的采用小“v”和放射状“线型”切口相结合，切口至肛缘，潜行剥离皮下静脉曲张团和血栓，肛缘内用7号丝线结扎，切口有活动性出血和渗血用4号丝线间断缝合止血，再用黄莲纱压迫肛缘外切口，加压包扎术毕。

1.2.3术后处理：

术后静脉预防性的使用抗生素3-5天，手术当天液体量控制在1000ml以内，适当进食清淡饮食，术后第一天常规拔除引流管，控制排便，开始正常饮食，术后第二天开始排便，便后清洗常规换药。外痔切口缝线术后第2－5天酌情拆线。有大便干燥排便不畅，适当给予聚乙二醇4000散剂20g口服1次/日。避免努挣、久蹲、大便干燥及大便次数过多等。

2.结果：

本组78例，全部一次性治愈，住院2－8天，术后当天18例肛门轻度疼痛给予口服止痛药后缓解，仅1例感疼痛明显，给予盐酸哌替啶注射液肌注后缓解，其余病例均无明显疼痛。术后2例因前列腺肥大小便困难，行保留导尿，术后5例感坠胀明显，换药处理后坠胀消除。本组所有病例术后肛缘平整，无一例出现 大出血、肛门狭窄、粘膜外翻、皮赘残留、肛门潮湿等并发症。

3.讨论：

环状混合痔是肛肠科较复杂而严重的一种痔病，为国家中医药管理局公布的难治性疾病之一，其治疗一直是肛肠学术界的一大难题。而内痔环状、无明显自然分界的重度环状混合痔临床上也是比较常见，常伴有较重而不规则的静脉曲张性外痔和皮赘增生，以及直肠下段的粘膜松弛，也是临床上较难理想治疗的一种疾病。目前治疗主要采用外剥内扎术，术中存在内痔较难彻底处理，造成痔核残留、并发粘膜桥性坏死和肛缘皮赘增生，皮桥水肿，术后疼痛较重，恢复时间较长，肛门狭窄等缺点。1998年Longo在肛垫下移学说基础上，率先采用痔上粘膜环形切除钉合术（PPH术）治疗Ⅲ°、Ⅳ°内痔，却只能很好解决内痔和松弛的直肠下段粘膜，而不能解决外痔（即较重的静脉曲张和增生的皮赘），导致术后皮赘残留，肛门外形不平整等，降低患者的生活质量。常见的因局部残留赘皮、不平整等导致的肛门不适有：1.便后便纸不易擦净甚至擦不净，必须通过用水清洗，给患者出行带来不便；2.便后粪便残留肛周刺激肛门，造成肛周不适感或肛门瘙痒；3.在夏天还容易散发出异味等。虽然通过PPH术后，残留的外痔无症状，但是现在人民的生活水平提高，健康更重视要求也更高。因此在治疗痔要求上，已不只是治疗有症状的痔，同时也要求肛门外形美观，肛周舒适卫生，远期疗效较好等。

   本组根据重度环状混合痔发病特点，运用粘膜环形切除钉合术（PPH）加肛门整形术治疗重度环状混合痔。利用PPH术解决外剥内扎术较难处理的环状、无明显自然分界的内痔和直肠下段松弛的粘膜，避免了外剥内扎术术后疼痛较重，恢复时间较长，肛门易狭窄等缺点；肛门整形术弥补了单纯PPH术治疗重症痔疮易出现的皮赘残留，肛门不平整等缺点；且该术式中合理的选择切口既不会增加单纯PPH术的并发症，也不会明显的延长治疗时间等；因此，笔者认为该术式是目前治疗重度环状混合痔较理想的方法。其优点有：1.能一次性较理想的处理好重度环状混合痔的内外痔，同时解决了直肠小段粘膜的松弛，肛垫得以上提，肛门外形美观，避免皮赘残留给患者带来的苦恼，更好的保护肛门功能，恢复了肛门局部解剖结构；2.外痔则根据增生的形态，采用小V型、放射状、线型及肛缘弧形切口，潜行剥离皮下曲张的静脉团、血栓、结缔组织，冗长弧形的皮赘，横向切除缝合切口，使保留的皮肤紧贴创面，解决了皮桥松弛，皮赘形成，粘膜外翻，达到肛门整形术的要求。3.多元化的小切口，保证了皮肤即不松弛又无张力，有效的解决了皮肤松弛所致术后水肿，皮赘形成，切口张力过大所致切口裂开，创面较大，恢复时间长、疼痛，疤痕较大，肛门狭窄等并发症；4.疼痛轻，大便通畅，患者能很好的配合治疗，肛门水肿、尿潴留、出血等并发症减少；5.内痔采用PPH术阻断血供、肛垫得以复位、直肠下段松弛的粘膜得到恢复，外痔运用肛门整形术，既能较彻底治疗目前的痔病，又能有效的改善痔病形成的条件。

术中注意事项：1.最好采用双荷包，保证切除粘膜的宽度均匀。2.外痔根据增生形态而设计切口，切口不宜太大，皮桥要达到既不松弛又无张力，才能达到，既不会有皮赘形成，切口又不会裂开，也不会造成肛门狭窄。3.止血要彻底，避免因疏忽出血，再次对伤口的刺激，造成肛缘水肿、皮赘形成、切口裂开、愈合时间延长；4.外痔在肛缘内结扎的位置不宜过高，延长愈合时间；5.术后对肛门切口要有有效而平整的压迫，避免皮下血肿。

综上所述，痔上粘膜环形切除钉合术(PPH术)加肛门整形术治疗重度环状混合痔，既保留了PPH术的创伤小、痛苦小、恢复快、并发症少等特点，也体现了通过肛门整形术使肛门外形的美观性、平整，病人满意度更高。PPH术加肛门整形术在临床的运用，扩大了PPH术治疗范围，增强了疗效，减少了术后并发症。

参考文献

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