PPH术加外痔剥切术治疗重度痔68例临床观察

陕西省安康市中医医院   肛肠科  王俊  李毅忠      725000

摘要：重度痔在肛肠疾病中较难治疗，手术难度大，如手术不当，可引起肛门狭窄，粘膜外翻等并发症，患者住院时间长痛苦大，伤口愈合时间慢等问题。我们应用PPH术加外痔剥切术治疗重度痔68例发现，在治疗重度痔时，通过一次性吻合器行直肠下端粘膜环切吻合术、肛垫悬吊术（PPH）的基础上，再行外痔剥切术后。术后临床疗效满意，手术时间短，出血少，患者术后住院时间短，恢复快等优点。

关键词：PPH术   重度痔   临床观察

笔者在2007——2008年期间，采用国产一次性肛肠吻合器行PPH术加外痔剥切术治疗重度痔68例，取得了满意的临床疗效，现报告如下：

1、资料与方法：

1.1一般资料：本组68例病例中男性患者30例，女性患者38例，平均年龄54岁。诊断标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》，并符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组暂行规定的PPH适应症，环状脱垂的III、IV度内痔，反复出血的II度内痔。

1.2器械：采用江苏常州智业医疗仪器研究所有限公司出产的GH肛肠吻合器，包括一次性肛肠吻合器，肛管扩张器，肛镜缝扎器和带线器。

1.3治疗方法：

1.3.1：术前准备：术前8h禁饮食，肠道水疗清洁

1.3.2：具体手术方法：

   鞍麻或腰麻下，取截石位，碘伏消毒肛周会阴部，铺无菌洞巾，碘伏消毒肛管及直肠下端粘膜，置入肛管扩张器扩肛，取出内芯，在12点、6点肛缘处用10号手术丝线缝合固定肛管扩张器，放入肛镜缝扎器，在齿线上3cm处用2-0可吸收肠线从3点位进针，在直肠粘膜下荷包缝合一周，在9点位时，在荷包线上挂一根10号丝线，旋开肛肠一次性吻合器至最大位置，导入吻合器头端于荷包缝合上方，收紧荷包线并打结，将荷包缝合线用带线器从吻合器左侧孔引出，把挂在荷包缝合线上的10号丝线从吻合器右侧孔引出，然后把荷包缝合线与10号丝线打结，适度牵拉荷包线，同时旋紧关闭吻合器，如女性患者配合阴道指诊，确认阴道壁完整后激发吻合器，并保持关闭状态20s，完成直肠下端粘膜环切吻合术，将吻合器慢慢旋开，轻轻取出吻合器，用肛镜缝扎器帮助检查吻合口有无出血，如有可疑出血或有出血处用2-0可吸收肠线跨越吻合口“8”字缝合。取出肛管扩张器，可见脱出肛外的内痔复位上提良好，然后针对肛外的外痔，做梭形切口，剥离切除。对于较大的外痔伤口，用可吸收肠线间断缝合伤口。1：5亚甲蓝液（2ml亚甲蓝、10ml无菌生理盐水）在外痔伤口下做封闭，然后肛内放置马应龙麝香痔疮栓2枚，龙珠软膏纱布填塞肛门，伤口加压包扎。

1.3.3术后治疗：术后患者口服地奥司明片1.0  g  Po bid，聚乙二醇4000散 10g  Po   bid，静脉注射止血芳酸0.4  g  ，甲硝唑250ml，头孢类抗生素等。术后第一天取出肛内填塞纱条，痔洗散坐浴，用龙珠软膏，马应龙麝香痔疮栓肛门换药，观察肛门出血及排便情况。

2、结果

   手术时间20-40min平均时间30min，术后平均住院时间7d，术中激发吻合器有4例患者出现小腹疼痛，观察4h后缓解，术后患者伤口疼痛轻微，有10例患者口服止痛药后缓解，68例患者内痔完全回缩肛管内，无便血，有8例患者术后排便时肛门有坠胀不适感，2周后症状消失，68例患者随访3-6个月，均未见复发，无排便困难，无肛门狭窄等并发症，无出血及便后肛内脱出等症状，肛门外观平整光滑。

3、讨论

3.1PPH术原理符合肛门局部解剖生理和痔的新概念，姚礼庆教授认为，重度脱垂性痔是PPH手术绝对适应症，PPH手术原理是保留肛垫完整性，环形切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，同时将远近端粘膜进行吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊，恢复肛管粘膜与肛门括约肌的局部解剖关系，同时切断了供给内痔区的动脉，术后内痔区血供减少，使痔核逐渐萎缩，达到治疗目的，对重症痔中的外痔部分尤其是较大的静脉曲张外痔再行外痔切剥术，提高了手术质量。通过临床观察，采用PPH术加外痔剥切术治疗重症痔与传统手术相比有明显优势，手术操作简便，术后疼痛轻，恢复快，并发症少等优点，符合微创原则，患者满意度高。

3.2应用PPH术加外痔剥切术治疗重症痔的临床体会：

（1）荷包缝合：荷包缝合技术是PPH术操作的核心，采用2-0可吸收肠线缝合，缝合时线的粗细、强度和张力合适，可以减少术中对直肠粘膜及粘膜下层的损伤，减少荷包缝合时粘膜下血肿的发生率，荷包缝合高度选择在齿线上3cm，吻合后吻合口对应在齿线上1.5-2.5cm之间，正常达到对肛垫向上的牵拉和悬吊的作用，同时不影响直肠的顺应性，荷包缝合的深度在粘膜下层，避免了缝合过浅时易出现吻合时粘膜撕裂及血肿情况，缝合过深损伤肌层造成吻合口狭窄，荷包缝合时从截石位3点进针，在9点挂线，这样在吻合时牵拉线受力均衡，切除直肠粘膜完整均匀。

（2）术中肠道牵拉反应的预防：肠道牵拉反应多见于年轻患者，一般表现为小腹部疼痛不适，主要为结直肠受肠系膜上下丛及盆丛的神经支配对牵拉反射敏感，PPH术吻合器激发时产生对肠道的牵拉易引起，故在术前可肌肉注射安定针10mg，术中牵拉时应适当，不能粗暴。

（3）术后对吻合口应严格检查，对可疑性出血及活动性出血均应跨越吻合口“8”字缝合，这种方法止血彻底，并且减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险，还可以起到加固吻合口的效果。

（4）女性患者在关闭吻合器时要检查阴道，避免夹伤阴道，引发直肠阴道瘘。

（5）吻合后行外痔切剥术，应尽可能地剥除血栓，同时不要留太多皮赘，可明显减少术后发生水肿的可能，对外痔伤口行1：5亚甲蓝液注射封闭，可起到术后镇痛作用。

（6）术后保持排便通常，口服聚乙二醇4000散，可保持大便畅通，减少对吻合口的刺激，同时口服地奥司明片促进局部淋巴血液回流，预防术后水肿发生。

     应用PPH术加外痔剥切术，既发挥了PPH术的优势，又能全面治疗疾病，使患者满意度提高，使手术操作简便，术后疼痛轻，恢复快，并发症少等优点，符合微创原则。

参考文献：

张东 铭 ：痔的现代概念   中华胃肠外科杂志  2001.4.1

姚礼庆：经吻合器治疗重度痔的临床价值   中国实用外科杂志  2001.2.1

杨向东：大肠肛门修复与重建     四川科学技术出版社  2008.4