PPH术加外痔剥切术治疗重度痔68例临床观察
陕西省安康市中医医院 肛肠科 王俊 李毅忠 725000
摘要:重度痔在肛肠疾病中较难治疗,手术难度大,如手术不当,可引起肛门狭窄,粘膜外翻等并发症,患者住院时间长痛苦大,伤口愈合时间慢等问题。我们应用PPH术加外痔剥切术治疗重度痔68例发现,在治疗重度痔时,通过一次性吻合器行直肠下端粘膜环切吻合术、肛垫悬吊术(PPH)的基础上,再行外痔剥切术后。术后临床疗效满意,手术时间短,出血少,患者术后住院时间短,恢复快等优点。
关键词:PPH术 重度痔 临床观察
笔者在2007——2008年期间,采用国产一次性肛肠吻合器行PPH术加外痔剥切术治疗重度痔68例,取得了满意的临床疗效,现报告如下:
1、资料与方法:
1.1一般资料:本组68例病例中男性患者30例,女性患者38例,平均年龄54岁。诊断标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》,并符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组暂行规定的PPH适应症,环状脱垂的III、IV度内痔,反复出血的II度内痔。
1.2器械:采用江苏常州智业医疗仪器研究所有限公司出产的GH肛肠吻合器,包括一次性肛肠吻合器,肛管扩张器,肛镜缝扎器和带线器。
1.3治疗方法:
1.3.1:术前准备:术前8h禁饮食,肠道水疗清洁
1.3.2:具体手术方法:
鞍麻或腰麻下,取截石位,碘伏消毒肛周会阴部,铺无菌洞巾,碘伏消毒肛管及直肠下端粘膜,置入肛管扩张器扩肛,取出内芯,在12点、6点肛缘处用10号手术丝线缝合固定肛管扩张器,放入肛镜缝扎器,在齿线上3cm处用2-0可吸收肠线从3点位进针,在直肠粘膜下荷包缝合一周,在9点位时,在荷包线上挂一根10号丝线,旋开肛肠一次性吻合器至最大位置,导入吻合器头端于荷包缝合上方,收紧荷包线并打结,将荷包缝合线用带线器从吻合器左侧孔引出,把挂在荷包缝合线上的10号丝线从吻合器右侧孔引出,然后把荷包缝合线与10号丝线打结,适度牵拉荷包线,同时旋紧关闭吻合器,如女性患者配合阴道指诊,确认阴道壁完整后激发吻合器,并保持关闭状态20s,完成直肠下端粘膜环切吻合术,将吻合器慢慢旋开,轻轻取出吻合器,用肛镜缝扎器帮助检查吻合口有无出血,如有可疑出血或有出血处用2-0可吸收肠线跨越吻合口“8”字缝合。取出肛管扩张器,可见脱出肛外的内痔复位上提良好,然后针对肛外的外痔,做梭形切口,剥离切除。对于较大的外痔伤口,用可吸收肠线间断缝合伤口。1:5亚甲蓝液(2ml亚甲蓝、10ml无菌生理盐水)在外痔伤口下做封闭,然后肛内放置马应龙麝香痔疮栓2枚,龙珠软膏纱布填塞肛门,伤口加压包扎。
1.3.3术后治疗:术后患者口服地奥司明片1.0 g Po bid,聚乙二醇4000散 10g Po bid,静脉注射止血芳酸0.4 g ,甲硝唑250ml,头孢类抗生素等。术后第一天取出肛内填塞纱条,痔洗散坐浴,用龙珠软膏,马应龙麝香痔疮栓肛门换药,观察肛门出血及排便情况。
2、结果
手术时间20-40min平均时间30min,术后平均住院时间7d,术中激发吻合器有4例患者出现小腹疼痛,观察4h后缓解,术后患者伤口疼痛轻微,有10例患者口服止痛药后缓解,68例患者内痔完全回缩肛管内,无便血,有8例患者术后排便时肛门有坠胀不适感,2周后症状消失,68例患者随访3-6个月,均未见复发,无排便困难,无肛门狭窄等并发症,无出血及便后肛内脱出等症状,肛门外观平整光滑。
3、讨论
3.1PPH术原理符合肛门局部解剖生理和痔的新概念,姚礼庆教授认为,重度脱垂性痔是PPH手术绝对适应症,PPH手术原理是保留肛垫完整性,环形切除直肠下端粘膜和粘膜下组织,同时将远近端粘膜进行吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊,恢复肛管粘膜与肛门括约肌的局部解剖关系,同时切断了供给内痔区的动脉,术后内痔区血供减少,使痔核逐渐萎缩,达到治疗目的,对重症痔中的外痔部分尤其是较大的静脉曲张外痔再行外痔切剥术,提高了手术质量。通过临床观察,采用PPH术加外痔剥切术治疗重症痔与传统手术相比有明显优势,手术操作简便,术后疼痛轻,恢复快,并发症少等优点,符合微创原则,患者满意度高。
3.2应用PPH术加外痔剥切术治疗重症痔的临床体会:
(1)荷包缝合:荷包缝合技术是PPH术操作的核心,采用2-0可吸收肠线缝合,缝合时线的粗细、强度和张力合适,可以减少术中对直肠粘膜及粘膜下层的损伤,减少荷包缝合时粘膜下血肿的发生率,荷包缝合高度选择在齿线上3cm,吻合后吻合口对应在齿线上1.5-2.5cm之间,正常达到对肛垫向上的牵拉和悬吊的作用,同时不影响直肠的顺应性,荷包缝合的深度在粘膜下层,避免了缝合过浅时易出现吻合时粘膜撕裂及血肿情况,缝合过深损伤肌层造成吻合口狭窄,荷包缝合时从截石位3点进针,在9点挂线,这样在吻合时牵拉线受力均衡,切除直肠粘膜完整均匀。
(2)术中肠道牵拉反应的预防:肠道牵拉反应多见于年轻患者,一般表现为小腹部疼痛不适,主要为结直肠受肠系膜上下丛及盆丛的神经支配对牵拉反射敏感,PPH术吻合器激发时产生对肠道的牵拉易引起,故在术前可肌肉注射安定针10mg,术中牵拉时应适当,不能粗暴。
(3)术后对吻合口应严格检查,对可疑性出血及活动性出血均应跨越吻合口“8”字缝合,这种方法止血彻底,并且减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险,还可以起到加固吻合口的效果。
(4)女性患者在关闭吻合器时要检查阴道,避免夹伤阴道,引发直肠阴道瘘。
(5)吻合后行外痔切剥术,应尽可能地剥除血栓,同时不要留太多皮赘,可明显减少术后发生水肿的可能,对外痔伤口行1:5亚甲蓝液注射封闭,可起到术后镇痛作用。
(6)术后保持排便通常,口服聚乙二醇4000散,可保持大便畅通,减少对吻合口的刺激,同时口服地奥司明片促进局部淋巴血液回流,预防术后水肿发生。
应用PPH术加外痔剥切术,既发挥了PPH术的优势,又能全面治疗疾病,使患者满意度提高,使手术操作简便,术后疼痛轻,恢复快,并发症少等优点,符合微创原则。
参考文献:
张东 铭 :痔的现代概念 中华胃肠外科杂志 2001.4.1
姚礼庆:经吻合器治疗重度痔的临床价值 中国实用外科杂志 2001.2.1
杨向东:大肠肛门修复与重建 四川科学技术出版社 2008.4
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