3种不同型号PPH加外痔剥离术治疗混合痔的对比临床观察及痔围手术期无痛治疗的探讨
浙江省温州医学院附属第一医院肛肠外科
倪士昌 徐 昶 左志贵 周振华 陈绍棋
摘要：目的：了解3公司生产的3种不同型号吻合器+单纯外痔剥离术治疗混合痔的临床效果；同时探讨痔围手术期无痛治疗的措施。方法：对收治的例III、IV度混合痔患者让病人自行选择不同型号吻合器的疗效进行对比观察；围手术期经术前、术中、术后采用不同手段来达到无痛的目的。结果：通过对术中有无吻合口出血、吻合口出血点数、吻合口打脱、术后大出血、吻合口狭窄、术后吻合钛钉拔除例数等方面进行比较观察；经围手术期综合治疗措施后病人住院期间疼痛很轻。结论：PPH术+外痔剥离术仍能保持单纯PPH优势，克服痔外剥内扎术的不足之处，各型吻合器以强生医疗器械有限公司33mm圆形痔吻合器效果更佳，但费用大。如技术条件成熟可采用肛肠吻合器组件可明显降低费用；经围手术期正确的处理方法和超前的镇痛理念治疗痔疮可以达到无痛或基本无痛。
运用传统外剥内扎术治疗混合痔存在术后创口疼痛，手术创面愈合缓慢，术中出血多及难以一次性根治，患者满意度差甚或造成肛门狭窄等缺陷[1]，而吻合器痔上黏膜环切吻合术(PPH术)是建立在肛垫下移学说基础上的治疗痔病新术式，具有疼痛轻、创伤小、恢复快、效果好等优点[1]，而单纯PPH术，对混合痔的外痔部分效果较差。因此，自2009年4月至2009年10月，我科同一治疗组对III、IV度混合痔患者让病人自主选择3种型号吻合器的一种加外痔剥离术进行治疗，取得较好的疗效现将结果报告如下。
治疗方法
临床资料：让病人自主选择强生医疗器械有限公司33mm圆形痔吻合器（单价3911元）、常州市医疗器械研究所有限公司GH-Y-34型肛肠吻合器（单价2300元）和常州华森医疗器械有限公司的GHD肛肠吻合器组件（单价780元）分为A组、B组和C组。各组均以脱出为主，部分有出血。其中A组32例，B38组和C30组。3组在性别、年龄、病程及病情等方面差异无统计学意义，具有可比性。
术前准备：手术前晚上口服恒康正清2合、手术日早上再外用开塞露2个，手当天禁饮食。
手术方法：全部病例均取截石位，连硬、腰麻或骶麻加局麻，肛门会阴部常规消毒；术前常规留置导尿；同时再用5ml布比卡因、5ml生理盐水、0.5~1ml亚甲蓝中加入几滴肾上腺素在需切除的外痔皮下浸润后扩肛；如肛门偏小可给肛门后方切开或侧切扩肛。行PPH前首先检查外痔的情况，如痔脱出严重或外痔较大，先将外痔分段逐一外剥至齿线上，用2-0号肠线缝扎，一般内痔部分可少缝扎。如特别巨大的痔核可缝扎部分内痔。与助手一起用手将肛缘皮肤向外拉开，放入肛管扩张器(CAD33)，取出内芯后分别在1、5、10点位肛缘皮肤用3号丝线各缝合1针固定，然后在缝扎器(PSA33)引导下，自截石位3点距齿状线上2~3cm处将直肠黏膜用2-0号肠线进行荷包缝合一圈，对侧9点位用3号丝线缝合牵引线一根，退出缝扎器，旋开吻合器至最大位置，插入直肠内并使其钉砧头置入荷包线的上方，结扎荷包线，带线器通过吻合器侧孔将线带出，缓慢向外牵拉荷包线并收紧吻合器，打开保险开关击发吻合，并使吻合器在关闭状态下约5~10s，轻柔反旋吻合器取出，检查吻合口，有活动性出血点用3-0号肠线进行小8字缝扎止血，拆除CAD。检查对仍有隆起或脱出肛缘外的外痔予以放射状切除；修剪外痔创面平整；对上提后仍突起的内痔给予捆扎。术后肛门内放置消炎痛栓一粒；创面明胶海绵凡士林纱条和排气管一条；纱布包扎。
术后处理：3组患者术后6h进半流质饮食，术后均静滴抗生素2~3d，术前晚开始给西乐葆1~2片口服，术后患者自感疼痛明显者给哌替啶50mg加非那根20mg肌注止痛，注射后仍感疼痛者再给特耐针40mg肌注。术后第一天拔除导尿管、丹参针20ml静滴和迈之灵片2#bid口服以促进静脉回流，减轻局部充血水肿状态；术后第二天服用福松粉10gbid以助排便，用太宁栓或马应龙痔疮膏换药。
结果：
PPH术后肛缘外观平整美观，无肛缘水肿，无皮赘突起，排便时无肛门内肿物外脱；3组在住院时间上无明显差异；但在下列统计中有差别。全部病人住院期间疼痛较轻或基本无痛。
表1 术中
|
组别 |
无吻合口出血（例） |
吻合口出血点数 |
吻合口打脱 |
|
A组 |
2（6.3%） |
2.28±1.05 |
0 |
|
B组 |
12（31.6） |
0.92±0.81 |
0 |
|
C组 |
4（13.3） |
2.13±1.12 |
4 |
表2 术后
|
组别 |
大出血（1~7天） |
吻合口狭窄 |
复查拔钉 |
|
A组 |
0 |
0 |
1 |
|
B组 |
3 |
6 |
10 |
|
C组 |
0 |
1 |
5 |
B组在术中吻合口无出血例数和吻合口出血点数少有优势外，在术后并发症方面有明显的劣势；C组容易出现吻合口打脱，需要一定的技术基础才可开展。但A组在治疗费用上偏高。
讨论
痔是一个古老的常见病，人们对痔的认识已有四千多年的历史，长期以来有关痔的学说层出不穷。1975年Thomson第一次提出“痔是人人皆有的正常解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，肛垫的病理肥大即为痔病”。这一新的概念受到许多著名学者的支持，现在国内外已广泛采用这种痔的新概念[1]。
PPH即吻合器痔上粘膜环切术，1998年意大利的Longo首先将此技术用于治疗痔的脱垂, 认为PPH环型切除直肠下端2~3cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩[2]。由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛推广和应用。
PPH与传统手术相比，其最大优点是：手术操作简便，时间短，损伤轻，出血少；治愈或显著改善症状，治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果显著；术后肛门部疼痛轻、疼痛时间短；恢复快，住院时间短；术后并发症少；痔不易复发；不切除肛垫，术后精细控便功能不受影响[1]。但PPH的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔其内痔为Ⅱ、Ⅲ度的患者，手术时一定要注意尽可能的保留直肠肛管移行上皮和正常的肛垫。对于以外痔脱出为主的混合痔、结缔组织性外痔，单纯PPH手术效果常不满意，需结合常规手术治疗[3]。
我们认为由于混合痔的复杂性，多样性，有无合并症等因素，不应仅用一种术式治疗所有痔病，应当强调手术方式的个体化，在基本术式的基础上根据痔病的具体情况加以改进。混合痔单纯痔外剥内扎由于上提不如PPH明显，创面平整度差。PPH加外痔切除术虽较单纯PPH增加了多个切口，但由于创面上提，创伤并不大，大的创面尚可皮下缝合，恢复仍较快，且术后疼痛较痔外剥内扎明显减轻，总住院费用无明显增加，并大大提高了混合痔患者的满意度，术后并发症也无明显增加。PPH加外痔切除术仍较好保留了PPH术的固有优势，最大限度保留了肛垫的完整性，减少了对肛门生理功能的破坏，同时创面平整，避免了外痔残留。因此，我们认为PPH加部分外痔切除术较传统外剥内扎术具有明显的优势，又拓展了PPH手术治疗痔病的适应证范围，并可作为混合痔治疗的主要方法。
PPH器械的选用又以强生吻合器术后并发症少为优选，，但费用大。如技术熟练可选用吻合器组件可明显降低费用。
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。2001年，亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”。
混合痔术后疼痛发生率极高，Goligher曾描述痔患者术后就象“排出碎玻璃”一样疼痛[4]， PPH虽然降低了混合痔患者围手术期疼痛的发生，但术后早期疼痛与Milligan- Morgan术相比并无明显差距[5],加行外痔切除术者疼痛更是明显加重，大约有48%的患者术后早期出现中度到重度疼痛[6]。我们认为用3阶梯法对混合痔术后出现疼痛的治疗不符合现代镇痛的要求，为此我们开展了无痛病房的理念。具体措施为及早开始镇痛、综合措施、联合用药。
具体措施是对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛。术前夜开始口服西乐葆，术后疼痛及时给药；除术前术后外，术中用布比卡因亚甲蓝局部麻醉，术式需选用外痔创面延长使术后创面不水肿、肛门狭窄需后方切开或侧切使术后肛门适中；术后镇痛采用哌替啶联合非那根，可发挥镇痛的协同作用；降低哌替啶的剂量和胃肠道不良反应；加快起效时间；延长镇痛时间；对阿片类镇痛药不敏感者再加用长效的NSAIDs药物特耐（选择性COX-2抑制剂）。
疼痛是患者的一种主观感受，主要还是依靠患者的主观描述进行评估，我们采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估：划一条10cm的长线或使用测量尺，一端代表无痛，另一端代表剧痛；让患者在线上或测量尺上最能反应自己疼痛程度的位置划“X”；评估者根据患者划“X”的位置估计患者的疼痛程度。为10个等级，数字越大，表示疼痛强度越大，如果VAS评分超过3分，记录VAS评分值和时间点，并给药一次。
痔手术采用腰麻或连硬，术后排尿不畅的比例是较高的，尿潴留也是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，我们术中留置导尿也是符合降低疼痛的理念的。“无痛”的理念应始终贯穿着整个医疗过程，包括诊断、治疗、护理、康复和宣教。术前向病人解释疼痛发生机制、表述方法和使用方法, 告诉病人准确地评估自己的疼痛是帮助医务人员了解其疼痛的程度的关键,并采取相应措施以消除或减轻疼痛，以求得患者的配合。
参考文献
1.韩少良. 倪士昌主编.大肠肛门疾病外科治疗.第1版[M] .北京:人民军医出版社, 2006, 431-444
2.LongoA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[M].Rome,Italy；Proceedings of the 6th World. Congress of Endoscopic Surgery，1998:777-784
3.Inoue Y,Kobayashi M,Yoshiyanma S，et al. Prospecnve，randomlzed trial comparing a 3versus 6stitch purse string suture in stapled hemorrhoidopexy[J].DigSurg,2007,24(5):382-387.
4.Goligher J . Surgery of the anus , rectum, and colon. 5th ed . London . Bailliere Tindall , 1984.
5.Stolfi VM,Sileri P,Mico
|
