多普勒引导下痔动脉结扎术治疗痔80例临床观察

蔡而玮，单苏圆，吴燕燕

（福建中医药大学附属人民医院,福建 福州350004）

关键词：多普勒，痔动脉结扎术，痔。

超声多普勒引导下痔动脉结扎术(简称 DG-HAL)是20世纪末研发成功的一种新治疗技术，已在日本、欧美等发达国家取得成功，此项技术在我国各地均已开展，积累了许多经验。我院于2010年3月开始将此项新技术应用于临床，现总结报告其中80例痔病患者，临床观察结果如下。

1  临床资料

1.1病例来源   福建省人民医院肛肠二科住院病人。

1.2 诊断标准   参考2006年7月由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南(2006版)》^[1]，拟定内痔及混合痔诊断依据如下：

    内痔：内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。内痔分4度：

    Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

    外痔：外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生；主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿疹痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。外痔分4类：结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔。

    混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

    根据以上诊断标准，选择符合Ⅰ～Ⅳ度内痔诊断标准的病人和以内痔症状为主的混合痔病人行痔动脉结扎术。其中内痔脱出并发血栓、嵌顿、绞窄的患者，外痔发炎、并发血栓的患者,以及混合痔另行外痔切除术的患者不纳入本研究。

1.3一般资料  本组80例，男34例，女46例。诊病情况：内痔患者48例，Ⅰ度患者18例，Ⅱ度患者19例，Ⅲ度患者7例, Ⅳ度患者4例；以内痔为主的混合痔32例。症状情况：12例仅表现为脱出症状，37例仅表现为出血症状，31例具备脱出、出血症状。年龄情况：18-60岁的患者66例，6O岁以上的患者14例。基础病情况：11例患者合并高血压病，8例患者合并糖尿病，6例患者合并贫血。（注：其中有些患者合并有多种基础病）。合并有高血压病患者口服降压药，血压控制在稳定水平后行手术治疗；合并糖尿病患者口服或肌注降糖药，血糖控制稳定后行手术治疗。贫血患者进一步检查排除其他血液系统疾病，确诊为失血性贫血，口服铁剂或输血后改善贫血症状，查血常规提示HGB>80g/L后行手术治疗。）

1．4 器械设备  奥地利生产的A.M.I.HAL-DOPPLER Ⅱ痔动脉结扎超声多普勒诊断仪及其配套的一次性超声探头。

1.5 手术方法

1.5.1术前准备  术前常规检查血、尿、粪常规、肝肾功能、血凝四项、乙肝三对、胸片、心电图等，术前常规开塞露灌肠。

1.5.2体位与麻醉  手术体位取截石位或侧卧位。麻醉方式可采取全身静脉麻醉、椎管内麻醉、局部浸润麻醉。本组病例中有39例患者采用全身麻醉，41例患者采用肛周局部浸润麻醉。

1.5.3手术步骤  0.5%碘伏常规消毒肛周皮肤，铺置无菌巾单，麻醉达效后，再次消毒肛管及直肠下端粘膜。指检并扩肛至两指，将消毒的肛门镜超声探头置人肛管直肠内，使超声多普勒探头置于齿状线上2～3cm处，沿肛管直肠纵轴顺时针方向缓慢旋转探头，寻找痔动脉搏动明显处，再用0.5%碘伏棉球消毒肛门镜内的手术操作窗口，通过该窗口用3-0的可吸收缝线“8”字缝合痔动脉，利用推线器对缝合的血管进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后，再次旋转肛门镜超声探头，检测结扎效果，对不满意处再次缝扎。术中注意缝扎点不要在同一水平面，保证缝线距离齿线至少0.5 cm。完成所有的痔动脉结扎后退出肛门镜超声探头，肛内指诊检查缝合的位置。对有脱出的内痔，在超声多普勒引导下痔动脉结扎术后，用3-0的可吸收缝线将脱出的内痔核作“8”字缝合，固定于痔核顶端上方的黏膜下层。术后肛内置入太宁栓l枚、双氯芬酸钠栓1枚。

1.5.4术后处置  全麻患者术后2h开始进食，常规应用3 ～5 d抗生素。术后禁便48h，排便后日舒安洗液坐浴10min，太宁栓1枚纳肛，每日换药至痊愈出院。

1.6观察指标  术后每日观察患者脱出、出血、疼痛、水肿、肛门坠胀、二便、发热等情况，记录术后恢复日常生活时间及住院时间。出院后随访1个月。

1.7疗效评定标准  按照国家中医药管理局批准的《中华人民共和国中医药行业标准•中医肛肠科病证诊断疗效标准》痔疗效标准，拟定疗效评定标准。

治愈：症状、体征消失或基本消失；

显效：症状、体征明显改善；

有效：症状、体征均有好转；

无效：症状、体征改善不明显，甚或加重。

2  结  果

2.1 疗效分析

 经临床观察发现，43例有脱出症状的患者，治疗后仍有2例出现痔核脱出症状，但程度较治疗前轻，其余均无脱出；68例有出血症状的患者，治疗后出血症状消失；80例患者中有36例术后出现间歇性少量便后擦血症状，但术后平均5.87d后出血症状均消失。经统计，术后7d治愈率为97.5%。随访1个月，除上述2例患者出现便时肿物脱出症状，其余病例均无再发脱出、出血等症状。本组病例平均恢复正常日常生活所需的时间为1.14d，平均住院时间为6.83d。

2.2 并发症  80例患者中有1例患者术中出现肛管粘膜下血肿，经棉球压迫后血肿得到控制，考虑与操作过程中多次进出针伤及大血管有关，患者术后有肛门坠胀感，经中药熏洗、栓剂纳肛治疗后症状改善。8例患者术后出现肛门坠胀，5例患者出现术后排便困难，5例患者术后出现肛缘水肿，考虑坠胀、排便困难与结扎痔动脉数量过多、肛管黏膜水肿有关，肛缘水肿考虑因混合痔外痔未予切除，术中牵拉、局部麻醉等原因导致水肿，亦不排除因结扎静脉致回流受阻有关。上述患者经中药熏洗、栓剂纳肛、微波照射、中药口服等治疗后症状改善。2例患者术后出现尿潴留，考虑与局部麻醉、肛门异物刺激、患者精神紧张等因素有关，经热敷、按摩后改善。均未发现发热、肛门明显疼痛等并发症，均未发生阴道、尿道和前列腺损伤的病例。术后随访1个月，未发现肛管狭窄、肛裂等疾病。

2.3 合并基础病患者的观察  在同时治疗基础病的情况下，合并高血压、糖尿病、贫血等基础病的患者，术后恢复情况与其他患者没有明显差异。

3  讨  论

早在上个世纪70年代早期Kapuller、Thulesius^[2-3]等人就对动脉血流和动静脉吻合在痔病的发病机理中的作用进行了研究，而Galkin ^[4-6]等人利用此理论从1994年开始陆续报导应用X线下直肠上动脉远端分支高选择性血管栓塞术治疗慢性痔。日本学者 Morinaga K等^[7]于1995年第一次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜 (Moricorn)结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术，认为使用 Moricorn作痔动脉结扎术简单、安全、有效。随后匈牙利、德国、意大利、俄罗斯等国家相继研发出用于痔动脉结扎术的超声多普勒诊断治疗仪而推动了这一新技术的广泛开展。

近年来国内也相继开展痔动脉结扎术，并取得良好的疗效。我们在对超声多普勒引导下行痔动脉结扎术治疗的80例患者的观察中发现，该术式操作简便，损伤少，恢复快。术后平均恢复正常日常生活所需的时间为1.14d，平均住院时间为6.83d。这与痔动脉结扎术微创、对肛管粘膜损伤小有关。患者对手术后效果满意，本组病例中68例有出血症状的患者，治疗后均无再出血，随访术后1个月内无再出血，说明痔动脉结扎术确实能有效减少痔组织的血液供应，适合以出血为主要症状的内痔或混合痔患者。43例有脱出症状的患者，治疗后仅2例仍脱出，但其程度较术前减轻，该2名患者，年龄均大于70岁，病程均大于20年，考虑其老年肛管粘膜、肌肉组织松弛，且痔体较大，故治疗后没有达到预期目的。其余病例在随访过程中均未再出现脱出症状，说明结扎痔动脉能有效减少痔组织血供，使痔体萎缩，加上缝合后将脱出的痔核组织固定于痔核顶端上方的黏膜下层，从而改善脱出症状。

对术后并发症的观察发现，痔动脉结扎术后并发症少且症状轻微。术后出现8例肛门坠胀，5例肛缘水肿，5例排便困难，2例尿潴留，均未发生阴道、尿道和前列腺损伤的病例。均未发现发热、肛门疼痛等并发症。术后随访未发现肛管狭窄、肛裂等疾病。对有合并高血压病、糖尿病、贫血等疾病的患者，在手术治疗的同时控制基础病，治疗效果满意。符合该术式最低侵袭性特点。

通过对本组病例的临床观察发现，总结以下优点：痔动脉结扎术是一种有效、简单、安全、恢复快速、微痛、微创和低侵入性的外科治疗手段，对痔出血和脱出症状的患者治疗效果确切。对麻醉要求低，即使是局部麻醉也可以操作。其微创的理念更适合老年痔病患者，特别是合并高血压病、糖尿病等基础病的患者，能降低术后创口感染、出血的机率。对关于痔动脉结扎术可能损伤尿道、前列腺和阴道的缺点，我们发现通过术中细致谨慎的操作，可以避免。而对可能导致肛管狭窄或肛裂的可能在随访中未发现。但由于观察时间短，其远期疗效尚待进一步随访观察。总之，我们认为该项技术值得在临床广泛推广。