结肠型便秘诊治探讨

孟凡慧  辽宁中医药大学肛肠医院   100003

1临床资料
1．1一般资料:

本组男2例，女19例. 年龄21—69岁，平均44岁；病史5—45年，中位数12年．主要症状: 排便因难，无便意、有腹胀，部分病例伴有腹痛及焦虑忧郁症状，靠服泻药帮助排便。所有病例经排粪造影排除了大肠出口梗阻综合征，或证实原存在的出口梗阻已治愈．再做钡灌肠、胃肠钡餐、结肠运输试验，以排除肠道器质性病变和弥漫性肠道功能失调、确诊为结肠型便秘．钡灌肠显示: 病变段结肠过长，增大、游动度过大，形成折曲或成角．结肠运输试验显示：标记物在病变段结肠滞留、聚集、排空延迟．本组21例均存在乙状结肠过长，5例合并横结肠过长，2例合并降结肠过长折曲游动，2例合并升结肠游动。
1．2手术方式:

单纯乙状结肠部分切除12例，乙状结肠及横结肠部分切除5例，乙状结肠部分切除加左半结肠切除2例，乙状结肠部分切除加升结肠固定3例。切除肠管长度35—75cm，平均45cm，标本常规送病理检查。
1．3结果:

本组无死亡、切口感染及吻合口瘘。术后2例粘连性小肠梗阻，经保守治疗缓解，2例术后早期便秘症状复发，经检查发现一例吻合狭窄，另一例直肠粘膜脱垂未治愈，分别经外科再次手术和肛肠科再治疗后便秘症状消失．随访20例，随访期3—48月，中位数27月，病人排便通畅，每日l一3次，不需泻剂，无慢性腹泻，未再发现便秘复发病例．
病理报告: 所有送检肠管均有其中一截肠管较两端正常肠管的肠神经节减少。
2讨论
2．1病因:

结肠型便秘是结肠功能失调性疾病，其病因尚不明确．从本组病理检查结果来分析，肠神经节减少是结肠型便秘的主要病因之一。结肠型便秘有家族遗传性倾向，女性多发，说明该病为一种先天性的结肠部分肠段发育异常，肠神经节减少疾病，病变特点与巨结肠十分相似，神经节减少的病变首先累及乙状结肠，并趋向于向上发展，涉及降、横、升结肠、乃至盲肠和回肠。只是肠神经节减少的程度和范围不同，巨结肠的肠神经节在部分肠段完全消失．但肠神经节的减少必然导致此段肠管痉挛、蠕动减弱，其近侧肠管张力增高，被动扩张，努力增强收缩以克服痉挛肠管的阻力，这种慢性持久的梗阻最终会使近侧肠管失代偿、形成顽固性便秘。尽管便秘病人长期服用刺激性泻药导致后天性肠神经丛损害，甚至粘膜黑变，但是受累的肠管往往是全结肠或全肠道，不会局限于结肠的某一处或几处．病变段结肠不仅神经发育异常，而且形态发育异常，表现为过长、游动度过大、在腹腔或盆腔内形成折曲、成角，增加了结肠运输的阻力，无疑也是结肠型便秘的成因之一．在做钡灌肠时可见钡剂在折曲成角处通过受阻。立位时常见到结肠脾曲和乙状结肠直肠结合部形成锐角，横结肠及乙状结肠排空受阻。当病人头低脚高位时，这两处锐角消失、结肠排空加快．在临床治疗中我们也注意到，大部分结肠型便秘病人经常进行膝胸位锻炼，能减轻便秘症状。
2．2诊断:

顽固性便秘病人经直肠镜检、排粪造影、钡灌肠、结肠运输试验等检查，排除了出口梗阻、弥漫性全肠道功能失调和肠道器质性病变等，发现结肠一段或几段有形态异常、结肠运输减慢，就能确定结肠型便秘的诊断．结肠运输试验能反应全结肠的功能概况。不能反应结肠各段的功能，而钡灌肠能显示结肠各段的形态和曲度变化，二者结合就能比较客观的反应病变结肠的部位、范围及功能状况。
2．3治疗:

顽固性结肠型便秘作手术治疗效果差，对于病史超过五年、长期依靠刺激性泻药排便的病例可选择手术治疗。对合并出口梗阻的病例，原则上应首先治疗出口梗阻．合并严重焦虑忧郁症的病例或弥漫性全肠道功能失调的病例不列为手术适应证。
    选择何种术式目前尚有争议，多数学者认为结肠部分切除效果差，推荐次全结肠切除、盲直肠吻合术。但Fashs分析该术式病例的功能状况后，认为该术式对便秘病人并不满意，术后肠粘连、慢性腹泻的发生率高．而我们认为：手术治疗结肠型便秘的效果取决于能否完全切除病变段结肠，矫正折曲成角畸形，而不在于切除结肠的多少，结肠型便秘的病变结肠可以是一段或几段，最常受累的为乙状结肠：横结肠次之，升、降结肠受累病例较少，全结肠受累的罕见。仅根据结肠运输试验的结果，不明确结肠各段的形态、功能改变、不了解病变结肠的部位、范围，盲目施行结肠部分切除、次全切除、全切除都不能达到预期的效果。

参考文献

李红岩, 贾涛.慢传输型便秘的病因学研究进展.中国肛肠病杂志,   2004, 24(1): 33- 37

傅传刚, 金黑鹰.慢传输型便秘的术式选择.中国实用外科杂志,   2002, 22(12): 760- 762