耻骨直肠肌综合征合并直肠内套叠所致便秘的手术治疗

李俊岩

（辽宁中医药大学肛肠医院，辽宁 沈阳 110003）

      耻骨直肠肌综合征（PRS）合并直肠内套叠所致便秘临床发病率呈逐年增加的趋势，其病理变化过程漫长，保守治疗欠佳而采用手术治疗，教科书术式是采用耻骨直肠肌束部分切除术，疗效不确切，或在此术式基础上作闭孔内肌自体移植术，效果满意但手术复杂，创伤面大，易感染。笔者自2003年在严格筛选手术适应症的前提下，采取耻骨直肠肌及部分内括约肌挂线松解术和直肠内套叠粘膜悬吊结扎、消痔灵柱状注射方法治疗该病50例，取得了显著疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料：本组50例，男10例，占20%；女40例，占80%。年龄35~45岁5例，占10%；46~65岁41例，占82%；65岁以上4例，占8%。病程均在10~40年之间。

症状：全部病例均有排便困难，便意频繁，难以排出，欲便不能，欲罢不止，排便时间明显延长，全部应用过泻药协助排便，或自注开塞露等润滑协助排便，并伴有不同程度的焦虑、烦躁、失眠、抑郁等精神症状。体征：全部病例有耻骨直肠肌肥厚，占100%。其中伴直肠前突8例占16%，直肠后突50例占100%。结肠镜检查，全部合并结肠炎，均有降结肠、乙状结肠、直肠粘膜充血水肿；排粪造影均提示有典型的X线表现：搁架征、漏斗状阴影及钡剂残留，并排除盆底疝；指诊：均能触到堆积粘膜。

1.2治疗方法：本组50例全部采用简易骶管麻醉，取截石位，常规消毒，铺无菌巾。

1.2.1直肠内套叠粘膜悬吊结扎、消痔灵注射术：骶麻生效后，肛内用碘伏消毒，长度以排粪造影所测长度为准，一般约7cm左右。充分扩肛后于齿线上1.0cm处向近心端中弯止血钳纵行钳夹松弛粘膜，张力适中，止血钳前部1/3处钳下行铬制肠线8字缝扎，同法选取3点、9点齿线上约0.5cm处向近心端处理松弛粘膜，结扎后如近心端仍有粘膜下降，可适当同法予以结扎，尽量避免缝扎点处在一个平面内，形成新的狭窄。用5毫升注射器接长5号针头，吸抽消痔灵配比液（0.9%氯化钠注射液︰2%利多卡因︰消痔灵原液为1︰1︰2）于缝扎点粘膜下分别注药5毫升，12点处注药约10毫升，目的加强前壁强度。分别在各缝扎点粘膜下行柱状注射和缝扎点之间粘膜下行点状注射，每点注药约5～10毫升，以整个肠腔内变为弥漫性肿胀、显露微血管为度。

1.2.2耻骨直肠肌及部分内括约肌橡皮筋挂线松解术：用肛门拉钩扩开肛门，自后位6点做一切口，长约3~4cm，逐层切开显露尾骨尖；用左手食指伸入肛内，摸清肥大耻骨直肠肌上缘，右手持球头探针自切口处进入，从下缘向上探寻，在左手食指导引下，于该肌束上缘部分及内括约肌处穿出，引入橡皮筋，切开切口与内口之间的皮肤及皮下组织，修剪皮瓣呈V形，聚拢橡皮筋，松紧适度后于钳下结扎。注意橡皮筋张力要适度，控制在10~15天割断耻骨直肠肌较佳，也可适当于术后换药时收紧橡皮筋。术后换药无菌操作，可给予抗生素。

2 结 果

本组50例，术后3个月~2年随诊。痊愈48例，占96%；显效2例，占45。总有效率100%。疗程20~25天，术后均采用运动、饮食、按摩、适当服用润肠通便药物等综合方法调节患者排便，控制排便2天，8~10天后定期指诊，出院时均可自行排便，成形通畅，日1~2次，每次约5~8分钟。（有1例因直肠内套叠接近于重度，恢复较慢，临床观察未发现有后遗症及并发症。

3 讨 论

中华医学会外科学分会肛肠外科学组于1999年在山东潍坊市举行了专题研究会，并制定出“慢性便秘”的诊断标准，将慢性功能性便秘分为（1）出口梗阻型便秘（2）慢传输型便秘。《标准》提出，在经过一段时间的非手术治疗后收效不显著，而各项检查下上显示有病理解剖改变和确切的功能异常部位者，可以考虑手术治疗。至于具体手术的选用，则需视病变部位及其类型来定，但手术治疗的效果首先取决于手术指征的掌握，如不能严格掌握手术适应证，则会效果不佳。本组50例，明确诊断，耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱垂轻、中度，排除盆底疝，所采用的术式临床多用，且有许多相关报道。

关于耻骨直肠肌综合征的真正病因，目前尚不明确，多数学者认为与炎症有关。临床上常见患有肛裂的女性及患有肛瘘的男性，耻骨直肠肌肥厚，瘢痕挛缩，排便困难。由于耻骨直肠肌长期反复发炎，充血、水肿，引起结缔组织增生纤维化，最终导致耻骨直肠肌弹性减退，舒缩功能降低，造成排便困难。由于长期排便用力，导致粘膜甚至直肠全层下移，填塞直肠中下部，使肠腔狭窄，不但排便费力，粪便潴留时间过长，而且最易引起直肠前后壁损伤，向前膨出在女性则为直肠前突，向后突出则为直肠后突。

笔者对耻骨直肠肌综合征治疗采用经肛门耻骨直肠肌及部分内括约肌挂线松解术，利用橡皮筋的弹力，以线代刀慢性勒开肌肉组织，边切割边愈合，不影响患者的正常排便功能，又达到松解耻骨直肠肌的目的，不损伤耻骨直肠肌的功能。

本组病例挂线配合轻中度直肠内套叠粘膜悬吊结扎、消痔灵注射术，可使之粘膜上提牵挂回到原位，粘连产生无菌性炎症，硬化粘连固定，使肠腔通畅，强度、韧度增加，但应注意以下2方面：①挂线时橡皮筋不宜太细，2根为宜，否则易发生粘连、感染；②避免注射药物过深至肠壁层，否则易引起纤维化，瘢痕过宽，组织不软化，从而造成新的排便困难，或粘膜肌肉组织坏死。

综上所述，笔者认为本疗法是治疗耻骨直肠肌综合征合并轻中度直肠内套叠的较佳方法，操作简便，疗效可靠，无明显后遗症及并发症，经临床验证，疗效满意。