慢传输型便秘不同手术方法的临床疗效观察与评价

辽宁中医药大学肛肠医院   于永铎 刘志刚 陈庆庆 （沈阳 110005）

【摘要】目的  为了探讨慢传输型便秘，经内科保守治疗无效后采用外科手术治疗，分别采取不同术式，其疗效的临床观察和研究。方法 我们分别采用选择性结肠肠段切除术；结肠次全和部分直肠切除，行盲直肠吻合术；全结肠及部分直肠切除，行回直肠吻合术；对22例慢传输型便秘病人分别进行外科手术治疗，通过观察这三组病人的术后疗效，来判断哪种手术方法治疗慢传输型便秘，效果最佳，疗效可靠，且并发症低。结果 甲组:  采用选择性结肠肠段切除术治疗5个病例，术后半年内随访，3例病人大便正常，但有2例病人便秘复发。乙组:  采用结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术治疗8个病例，有1例术后半年内便秘复发，其他病人，术后半年内排便次数为3～7次。 丙组: 采用全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术治疗9个病例。病人在术后半年内排便次数为3～8次，无一例复发。结论  通过观察这三组病人的术后疗效，我们认为全结肠和部分直肠切除，行回直吻合术，是目前治疗慢传输型便秘的首选术式，疗效可靠。

【关键词】慢传输型便秘  外科手术   疗效观察

慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是一类以结肠传输运动功能减慢为特点的顽固性便秘，是临床常见的慢性消化道症状。有关便秘的流行病学调查显示，便秘的发病率随年龄增长而升高，65岁以后增加最明显，65～74岁为4.5％，>75岁为10.2％。城市发病率1.8％，低于乡村2.13％。女性发病率为男性的3倍。Surrenti报道慢传输型便秘占慢性便秘的37％。绝大部分便秘病人经很长时间的保守治疗无效，病人非常痛苦，强烈要求外科手术治疗。我院从2001年8月～2006年5月，分别采用选择性结肠肠段切除术；结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术；全结肠及部分直肠切除，行回直肠吻合术；治疗了22例慢传输型便秘病人 ，三种术式取得了不同疗效，现报告如下：

1.   资料和方法

1.    1外科手术病例的入选条件

慢传输型便秘的病人必须具备以下条件:

（1）排便费力，粪便呈团快或硬结，每周排便＜3次。

(2)无便意或便意淡漠，无肠激惹综合征。

(3) 排便需用泻药和灌肠协助排便。

(4) 结肠慢传输试验诊断结肠运输缓慢而无出口梗阻性疾病。

    (5)气钡双重造影示结肠无张力。

    (6)除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘 。

（7）便秘病人经过很长时间的保守治疗无效（至少一年以上），病人非常痛苦，强烈要求外科手术治疗。

1.2  入选病例

入选22例慢传输型便秘病人 ，其中男10例，女12例；年龄最小者22岁，最大者74岁，平均48.6岁；病程最短者6年，最长者30年；其中乙状结肠运输缓慢者3例，横结肠运输缓慢者2例，肠镜示结肠黑变病者19例。

1.3 病人分组与手术方法

病人分组与治疗方法：

（1）甲组: 采用选择性结肠肠段切除术

甲组有5个病例：术前诊断为乙状结肠运输缓慢者3例, 横结肠运输缓慢者2例，分别采取乙状结肠和横结肠选择性结肠肠段切除术。手术方法: 对乙状结肠运输缓慢者，采取乙状结肠切除术，行降结肠与直肠吻合术；对横结肠运输缓慢者，采取横结肠切除术，行升结肠与降结肠吻合术。

（2）乙组: 采用结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术

乙组有8个病例：结肠运输缓慢。手术方法: 保留回盲部，切除升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和部分直肠，行盲肠与直肠吻合术。术后根据病人情况可适当应用思密达等止泻药以止泻。

（3）丙组: 采用全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术

丙组有9个病例：结肠运输缓慢。手术方法: 切除回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠上段1/3部分，保留直肠中、下1/3部分，行回肠与保留的直肠中、下1/3部分吻合。术后根据病人情况可适当应用思密达等止泻药以止泻。

2 结果

我们共手术治疗了22例慢传输型便秘病人 ，分别采用选择性结肠肠段切除术治疗5个病例；采用结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术治疗8个病例；采用全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术治疗9个病例；采用这三种术式，我们得到了不同的结果如下：

2.1甲组: 采用选择性结肠肠段切除术治疗5个病例，其中乙状结肠运输缓慢者3例, 横结肠运输缓慢者2例。5例术后病人均无肠瘘、肠粘连性梗阻等手术并发症， 5例病人中，术后半年内随访，3例病人大便正常，日排便1-2次或每2-3日排便1次。但有2例病人便秘复发。1年后随访，术后半年大便正常的3例病人大便仍然正常。

2.2乙组: 采用结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术治疗8个病例。8例术后病人均无肠瘘、肠粘连性梗阻等手术并发症。 8例病人中，有1例术后半年内便秘复发，一年后行全结肠和部分直肠切除术，术后病人治愈。其他病人，术后半年内排便次数3～7次，有1例病人术后半年仍有肛门下坠感。1年后随访排便次数为2～5次，肛门无下坠感.

2.3丙组: 采用全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术治疗9个病例。9例术后病人均无肠瘘、肠粘连性梗阻等手术并发症。病人在术后半年内排便次数3～8次，有2例病人术后半年仍有肛门下坠感。1年后随访排便次数为2～5次，肛门无下坠感，无－例复发。

3 讨论

慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是一类以结肠传输运动功能减慢为特点的顽固性便秘，是因为全结肠或节段结肠的推进蠕动功能减弱，导致大肠内容物在结肠内传输缓慢，而引起腹胀不适，便意感淡漠等为主要症状的慢性顽固性便秘，其常常伴有烦躁易怒，忧虑，失眠等一系列精神症状，是临床常见的慢性消化道症状。

慢传输性便秘严重影响人们的身心健康，其占便秘患者的比例为16～40％。在我国有广大的患者群，近千万的患者受到慢传输性便秘的折磨。由于便秘的病因复杂，诊断较困难, 病人痛苦，乱求医，出现严重乱用泻药、盲目手术，从而延误和加重病情。现阶段还没有一套完善的、规范的、科学的治疗慢传输性便秘的方案。但是随着医学的发展，诊疗方法的进步，对于便秘的诊断将不断的完善，治疗手段也将不断进步。目前对于慢传输性便秘病人的治疗，主要采取保守治疗，保守治疗主要包括养成合理的饮食习惯，养成合理的排便习惯，同时针对不同的病情对症治疗，采用药物、针灸、理疗、运动以及生物反馈等治疗。但对于大部分便秘病人经很长时间的保守治疗无效，病人非常痛苦，并强烈要求外科手术治疗时，我们才采取外科治疗。外科治疗的手术适应症必须满足病例入选的条件，否则不可盲目手术治疗。我院分别采用选择性结肠肠段切除术；结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术；全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术；治疗了22例慢传输型便秘病人 ，三种术式取得了不同疗效，具体讨论如下：

甲组: 采用选择性结肠肠段切除术治疗5个病例，术后半年内随访，3例病人大便明显好转，日排便1-2次或每2-3日排便1次。但有2例病人便秘复发。现在国内外文献报道对慢传输型便秘病人采用选择性结肠肠段切除术，远期疗效不理想，复发率较高。现通过我院采用此术式治疗的5个病例发现，此种术式术后复发率还是比较高的，但是我认为选择性结肠肠段切除术，关键在于如何确定哪段结肠存在问题，如何准确找到病变的肠段，这决定手术切除的范围，病变的肠段找得准确，手术切除得彻底，这样疗效才会理想。可是目前我们还不能非常准确的找到病变的肠段，因此术后疗效不理想。有人认为此种术式不可取，给予全面否认，这也是不可取的。相信，随着诊疗水平的进步，选择性结肠肠段切除术的优点将显现出来：正确切除病变的肠段；保留了具有正常功能的肠段，降低了术后病人腹泻的发生率，减少术后的并发症。

    乙组: 采用结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术治疗8个病例。8例病人中，有1例术后半年内便秘复发，1年后行全结肠和部分直肠切除术，行回肠和直肠吻合，术后病人治愈。其他病人，术后半年内排便次数3～7次，有1例病人术后半年仍有肛门下坠感。1年后随访排便次数为2～5次，肛门无下坠感。结肠次全切除术主要包括切除升结肠至直肠中上段、行盲肠和直肠吻合；再一个术式是切除盲肠至乙状结肠中下段、行回肠乙状结肠吻合。通过我院采用第一种术式治疗的8个病例发现，此种术式术后复发率大约在10％以上，还是比较高的。其中1例术后半年内便秘复发，一年后行盲肠切除术，回肠和直肠吻合，术后病人治愈。通过这些病例我们发现，结肠次全切除术，保留盲肠、回盲瓣，有助于控制食糜进入结肠的速度，降低了病人在术后的排便次数。但是复发的病例也恰恰是由于保留了盲肠，因盲肠的功能障碍导致便秘的复发，再次手术切除盲肠后便秘得到解决，而其他的病人一次手术治愈。通过这些病例我们发现，手术是否保留盲肠是关键，如果保留了盲肠，而因盲肠的功能障碍则将导致便秘的发做，需要再次手术；如果不保留盲肠，那么大便的次数真的比保留盲肠的次数增多吗？下面我们看一下丙组的情况。

丙组: 采用全结肠和部分直肠切除，行回肠直肠吻合术治疗9个病例。9例术后病人均无肠瘘、肠粘连性梗阻等手术并发症。病人在术后半年内排便次数3～8次，有2例病人术后半年仍有肛门下坠感。1年后随访排便次数为2～5次，肛门无下坠感。通过这组病例我们发现，采用全结肠和部分直肠切除术治疗9个病例，全部治愈，无一例复发，取得满意的疗效。通过甲乙两组病例的对比，我们发现丙组(采用全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术)治疗慢传输性便秘的疗效要明显优于乙组(采用结肠次全切除和部分直肠切除，行盲直肠吻合术),而其术后并发症并不高,术后的控便能力和排便次数与乙组相当.因此我们认为在目前的医疗技术情况下,为了确保手术的成功率,还是应当选择丙组(采用全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术)治疗慢传输性便秘.

4结论

对于慢传输型便秘，绝大部分便秘病人经过很长时间的保守治疗无效（最少一年以上），病人非常痛苦，强烈要求外科手术治疗，方可采取手术治疗。但手术的指征必须严格掌握，上面的手术指征缺一不可。手术治疗是有效的，但手术方式目前国内外尚未完全统一，国外应用较多的是全结肠和部分直肠切除，行回直吻合术，即丙组术式，其有公认好的结果。通过我们的观察其疗效很好。而其他的两组术式，疗效并不十分理想，选择性结肠肠段切除术其术式的主观思想是好的，选择性切除病变肠段，解除便秘的病因，避免过多的切除正常肠段，减少并发症。可但是如何准确定位病变肠段，这需要实验室和临床的有机结合，有一定的难度。因此我建议肛肠科医生不要轻易选择

选择性结肠肠段切除术，以免术后复发，无法向病人解释。相信随着科技的发展，将有新技术会准确定位病变肠段，那么选择性结肠肠段切除术才会有更科学的诊疗依据。所以我认为全结肠和部分直肠切除，行回直吻合术，是目前治疗慢传输型便秘的首选术式，疗效可靠。