慢传输性便秘的治疗研究进展

辽宁中医药大学研究生院（辽宁 沈阳 110032）陈庆庆

辽宁中医药大学肛肠医院（辽宁 沈阳 110003）于永铎^*

关键字: 慢传输性；便秘；治疗

 结肠慢传输性便秘（STC）即在排除了全身性疾病、药物性因素、经钡灌肠和纤维结肠镜检查无结直肠（肿瘤、炎症、狭窄等）气质性病变的前提下，由各种病理因素引起的结肠运动功能障碍、内容物传输延迟而导致的便秘，表现为排便周期延长、无便意等。STC的病因尚不明确。目前开展的治疗多样。笔者就STC的治疗研究进展方面作一论述。

1   中医治疗

1.1  汤药治疗   叶天士认为“腑病以通为补，与守中必致壅遏”，首创通补阳明之法。吴晓莉^[1]运用通补阳明法治疗慢性功能性便秘68例，方组:生黄芪、麦冬、沙参、石斛、杏仁、厚朴、炒白术、白芍、天花粉、火麻仁、陈皮、炙甘草。对照组予西沙比利片口服。结果：治疗组治愈率75%；对照组治愈率43.8%(P<0.05)，疗效显著。王佃军^[2]从瘀血辨证治疗该病30例，主要表现为病程较久，伴有腹痛、腹部硬结、拒按、久病入络从瘀，久病致虚，多属本虚标实。方选补阳还五汤加木香、枳实、大黄(后下)、厚朴。疗效：治愈21例，占70%；有效9例，占30%。王萌^[3]根据本病热、燥、湿、郁的病机特点，选用黄豆、黑豆、绿豆、金银花、生薏苡仁、杏仁等组方, 用金豆润肠散治疗110例为治疗组，用西沙必利片治疗110例为对照组。结果:治疗组总有效率为98.18% ,对照组总有效率为95.45% ,两组比较有显著性差异(P<0.05)。金豆润肠散治疗便秘有更好的疗效。

1.2  中药灌肠疗法   辨证治疗^[4](1)津液不足型:方用滋阴增液汤加味灌肠。(2)气机郁滞型:方用苏子降气汤加味灌肠。(3)脾肾双虚型:方用六味地黄汤加味灌肠。(4)燥热内结型:方用凉血地黄汤加味灌肠。(5)血虚肠燥型:方用四物汤加味灌肠。对照组口服福松，结果：治疗组36例，治愈率71.1%；对照组30例，治愈率26.7%。与对照组比较P<0.05。李萍^[5]采用中药芦荟为主的汤剂高位灌肠治疗本病45例，与一般保留灌肠治疗的44例对照，实证均用: 芦荟、天花粉、木香。虚证均用：芦荟、甘草。治疗组用电脑灌肠仪将药液推入肠内，再注入适量空气, 使药液均匀分布于全结肠；对照组采用一般保留灌肠。结果:治疗组总有效率（实证93.10% ,虚证93.75%）；对照组总有效率(实证72.41% , 虚证73.33%)，P <0.05 ,提示治疗组疗效优于对照组。本法集药物与物理疗法于一体，药物直接作用于病位，可起到促胃肠动力的作用。

1.3  针刺疗法   廖琴^[6]采用平补平泻法，针刺双侧大肠俞、足三里、天枢、支沟、上巨虚穴位来健脾益气、温阳通便。对照组口服西沙比利。疗效如下：实验组32例，总有效率为97%；对照组30例，总有效率为90%。王军^[7]针刺合谷、曲池、大肠俞、天枢、中脘。选取45例患者,分为三组:针刺治疗组、生物反馈治疗组和针刺联合生物反馈治疗组, 结果：针刺疗法治疗该病有效率为53.3% ,针刺联合生物反馈治疗组的有效率为66.7%。提示胃动力在接受针刺后有明显的增加。可见，针灸具有双向调节功能。现代研究发现，针刺足三里、中脘、大肠俞可以改善肠道功能，对于胃肠动力减弱者可加快胃的排空及肠道蠕动，促进粪便排出；对于肠道平滑肌痉挛，又能解除痉挛状态。此外，针刺还能调节植物神经系统及内分泌功能状态，有利于肠道功能的改善和稳定。

1.4  其他疗法   王玉中^[8]采用注射式穴位埋线治疗慢传输性便秘28例。共埋线2次，第1次选上巨虚、足三里、天枢、关元；第2次选下巨虚、天枢、气海、归来。治疗结果：第1次埋线后，痊愈19例，显效5例，有效2例，无效2例，有效率92.8%；第2次埋线后，痊愈24例，显效3例，有效1例，无效0例，有效率100%。穴位埋线是集针灸、注射、埋针等多种效应于一体的复合疗法，多种刺激同时发挥作用。羊肠线的软化、液化、分解，吸收过程产生一种持久的刺激，刺激信息和能量通过经络传入体内以达到“输其血气，令其调达”的目的。

2   西医内科治疗

药物治疗进展 (1)调节肠道菌群药物：丽珠肠乐^[9]为双岐杆菌，可纠正便秘时的粪便菌群失调； 在代谢中产生大量的乳酸可降低肠内容物的pH 和电位(Eh)，抑制腐败过程，在肠内合成多种维生素，增加铁、钙和维生素D的吸收，维持和促进肠蠕动，促进排便。近年来国内已广泛应用于临床。(2)重组人神经营养因子(r2metHuNT)：由于STC 被认为存在局部神经病变，故Jessc MC等^[10]研究r2metHuNT对便秘患者胃肠道运动功能的作用。在治疗前后2周，使用闪烁扫描方法测定胃肠道和结肠传输。健康者和STC病人各8例，每周3次,300μg/ kg  r2metHuNT23。结果r2metHuNT23可加快健康者和STC 患者全结肠传输(全部P<0.05)，以及健康者胃和小肠传输(两者P<0.05)。r2metHuNT23 可增加便秘病人的排便次数(P=0.05)，并使排便容易(P<0.01)。

3   西医外科治疗

3.1  结肠全切除、回直肠吻合术  1908年Arbuthnot Lane 和Chapple 率先提出经腹手术治疗STC，是国外治疗该病的经典手术，腹泻是STC术后较早出现的并发症，Aldulaymi 等^[11] 回顾分析了273例STC 手术患者, 其中15例出现严重腹泻，可能是因回盲瓣缺失, 结肠贮袋容积缩小, 结肠吸收功能丧失等因素有关。Nyam DC ^[12]等报道52例全结肠切除回直肠吻合术后的病人，术后6个月90%的病人开始排成形或半成形便，无一例排便困难。常超^[13]对11例行该手术。术后随访:1例发生粘连性肠梗阻，经非手术治疗缓解。伤口感染1例。1例伤口部分裂开,再次缝合后痊愈。其余8例24h的排便次数为4次(2～8次/24h)，排成形软便，无复发。术后3～5个月恢复正常工作和生活。

3.2  结直肠全切除、回肠储袋肛管吻合术  仅限于全结肠切除回直肠吻合不满意者，术后可能出现吻合口漏、储袋排空障碍、排尿功能障碍等多种并发症。方法：切除回肠末端至齿状线范围内全部大肠, 取30cm 回肠作15cmJ型储袋, 行储袋肛管吻合术。Kalbassi M^[14]给15例病人(女性14例) 进行了该术。全部都行暂时性回肠末端造口术，无一例发生吻合口瘘。2 例病人术后由于出现顽固性盆底疼痛，要求行储袋切除术。在第1次随访期，病人平均每天排便8次(范围3～12次)病人生活方式评分显著性提高。在第2次随访期，病人平均每天排便次数提高到5次(范围2～6次)所有评价指标均提高(P<0.05)。

3.3  结肠次全切除术、盲直肠吻合术   该术保留盲肠、回盲瓣和末端回肠襻, 有助于控制食糜进入结肠的速度, 同时盲肠作为一生理性容器, 保留了对代谢未消化的淀粉和制造短链脂肪酸的结肠菌群, 有助于形成正常的粪便,由于在直肠的中上段切除直肠，不影响盆腔自主神经丛，术后尿潴留和性功能障碍的发生率也明显降低。钱群等^[15]人行结肠次全切除伴逆蠕动盲直吻合术来治疗STC患者12例，慢传输型合并出口梗阻型便秘患者1例，结果:无一例出现严重并发症及死亡。术后8个月平均每天大便次数1.6次, 半固体状大便。术后所有患者均不需用止泻药, 1例混合型便秘患者仍用泻药外其余患者均未用泻药。13例患者(100%)术后生活质量得到明显改善。术后1例患者出现粘连性小肠梗阻, 其余患者未出现腹泻、腹痛、腹部不适等并发症。

3.4  肠段切除术  该术式随着分段结肠传输实验的发展，日渐成为治疗STC病人的常用术式。利用结肠传输实验来显示发生运动障碍的某一段结肠，主要见于左半结肠，其次为右半结肠，乙状结肠。疗效颇有争议。Pfeifer^[16] 等总结了1967～1992年72例肠段切除治疗STC病例，45例(68%)有效，复发率达50% 以上。

3.5  结肠旷置术  游离回盲部及部分升结肠，距回盲瓣5-10cm 断开肠管，与直肠中上段行端侧吻合，其余结肠旷置保留。是目前一种可行的手术方式。杨向东等^[17]人采用该法治疗28例，结果:痊愈25例, 缓解3例。治愈率89.5%。代全武^[18]等人研究结肠旷置术（CE）治疗STC44例,14例采用CE(治疗组)；30例采用次全切除术(对照组)。结果:治疗组与对照组手术时间分别为(1.27±0.19)h和(2.38±0.48)h；术中出血分别为(85.7±25.8)ml和(297.3±59.1)ml两组相比，差异均有显著性意义(P＜0.01)。提示CE的治疗创伤小、出血少、恢复快, 但有出现旷置结肠粪便返流严重，腹胀腹痛明显的情况，需定期行结肠水疗。排空的问题、旷置结肠的远期变化如何等问题尚无定论, 需进一步观察研究。

3.6  腹腔镜结肠切除术  自1990年Jacobs 进行第一例腹腔镜结直肠手术以来，经过10余年的发展，目前开展的腹腔镜结直肠手术类型主要包括右半结肠切除术、左半结肠切除术，乙状结肠切除术、直肠切除术(Miles手术、Dixon手术) 和全结肠切除术等。其中腹腔镜全结肠切除术技术难度大、开展的数量最少。其优点与传统的开腹术相比，具有创伤小、恢复快等特点。张连阳、刘宝华等^[19]经腹腔镜手术治疗STC4例，均成功。术后1—16月随访，排便次数2.5次/日。

3.7  顺行结肠灌洗  是最近开展的治疗STC的新方法，适用于保守治疗无效的严重顽固性便秘病人，但由于年龄较大、全身情况差等原因，不能耐受全结肠切除者。方法：在切除阑尾后，将阑尾再植入盲肠，盲肠造瘘，造成一个腹部人造瘘口，以便顺行结肠灌洗。进行灌洗时一般在灌肠后1h开始排便并排空。手术可通过腹腔镜完成，手术创伤小，效果肯定。Rongen 等使用本法，12例病人排便均明显改善，无并发症^[20]。

4   展望

中医治疗慢传输型便秘多从虚论治。提出肺与大肠相表里，肺气虚则大肠推动无力。脾为气血生化之源，脾气虚，运化无力。肾为元阴元阳之根，肾虚则诸脏皆虚。故肺、脾、肾、大肠等诸脏与该病的发生关系密切。亦有人提出从瘀血来辨证论治，认为便秘多由肠胃燥热、情志影响、气机郁滞等导致大肠传导功能失常所致。这些因素最终导致血瘀的产生，同时血瘀又可以导致便秘的产生。因此，中医治疗本病采用分证论治、同病异治具有独特优势，方法众多且疗效好。但总体来看较难根治，远期疗效欠佳。中药口服疗效好，但起效缓，停药后多有反复。中药保留灌肠，药物通过肠黏膜吸收，加快肠蠕动，见效快，长期使用，可能会造成直肠对粪便刺激的敏感性下降。与此相比，针灸治疗该病具有环保、简单、无毒副作用等优点。尤其是近几年来提出的穴位埋线疗法渐渐被关注具有较高的研究价值。对于老年体弱，体质较差或不能接受手术治疗的病人，中医是一种被很多人所接受的有效的方法。

  西医对该病的治疗研究趋向于手术。传统的保守治疗可缓解症状，但根治性差，且某些药物如西沙比利不能长期服用。随着外科技术的不断发展，手术由最早的结直肠全切除、回直肠吻合术，到结直肠全切除、回肠储袋肛管吻合术，结肠次全切除术、盲直肠吻合术，肠段切除术，到结肠旷置术。由开腹行结肠切除术发展到今天的腹腔镜下行结肠切除术，每一种术式都保留了自身的优点，并逐渐弥补其缺点。笔者认为结肠次全切除，盲直肠吻合术是当前最宜被广泛推行使用的术式，其治疗彻底，创伤相对较小，并发症少，大大降低了如结直肠全切术后顽固性腹泻的发生率，且也减少了如选择性部分肠段切除术后复发率高的机率。近年来，微创手术发展很快，用腹腔镜治疗该病，在国内已有尝试，但临床报道较少。该手术技术复杂手术时间长，但创伤小，修复快。是外科手术发展的前沿。

总之，中医、西医各有所长，但单纯的中医或西医治疗，药物或手术治疗都存在不足。目前中西医结合治疗STC的相关报道不多。笔者认为将中、西医疗法结合起来，各取其长，可作为今后治疗STC的主要研究方向。因此，医务工作者需要不断地研究出新的治疗方法，来解除病人的痛苦。

参考文献：

1 吴晓莉.通补阳明法治疗慢性功能性便秘68例.浙江临床医学,2005,7(5):462.

2 王佃军.补阳还伍汤治疗便秘.现代医药卫生,2006,22(19):2999.

3 王萌.金豆润肠散治疗顽固性慢传输型便秘110例.山东中医杂志,2006,25(9):599.

4 辛学知,张小艺.大肠水疗加辨证治疗慢传输型便秘的临床研究.山东中医药大学学报,2006,30(2):138.

5 李萍,朱银萍,杨楼等.高位灌肠治疗结肠慢传输性便秘45例.浙江中医杂志,2001,5(1):442.

6 廖琴.针刺疗法治疗慢传输型便秘的临床.观察护理研究,2006,20(1):249.

7 王军.针刺治疗慢传输型功能性便秘的临床研究.基础医学与临床,2003,2(3):45.

8 王玉中.穴位埋线治疗慢传输性便秘28例临床疗效及结肠传输功能观察.时珍国医国药,2006,17(8):1545

9 康文全,付剑云.丽珠肠乐治疗慢传输性便秘临床疗效观察.中国中西医结合消化杂志,2003,11(6):353.