慢性便秘的诊疗研究现状

西安肛肠医院   710016   张波 毛宽荣

【摘要】 便秘(constipation)是临床上常见的就诊原因。本文介绍了内外科便秘的定义差异、分型后包含疾病谱的差异，便秘的病因、危害和内外科诊断标准。在诊断方法上，详细介绍了指诊在诊断中起到的作用，以及新兴的特殊仪器检查方法方面，如：肠道运输功能检查、排粪造影、肛管直肠压力测定、盆底肌电图检查、肛管B型超声检查、球囊逼出试验、遥感试验的操作原理和临床意义。详细介绍了便秘的生活治疗，内科药物治疗沿革，新兴的生物反馈治疗和大肠水疗技术。在外科治疗上介绍了手术治疗的原则和近年来新开展的术式。并通过笔者临床工作，认为功能性便秘和器质性便秘可能是一种疾病发展的不同时期，功能性疾患的持续和加重势必导致器质性改变。功能性的多可选择内科治疗，出现器质改变的则可考虑外科治疗。此外便秘的诊治必须全面细致。

【关键词】 便秘  慢性功能型便秘  诊断  肛肠动力学检查  手术

便秘(constipation)在很长一段时间内没有得到医学界的足够重视。对其发病机制不甚了解，对其诊断不甚规范，对其治疗不甚合理。由于便秘的作用是长期而缓慢的，医生常常漠视它的存在，不是忽略不计，就是单纯使用泻药。然而便秘的危害是巨大的，与便秘的关联疾病有20余种之多，便秘或许不是TNT，但它绝对是引发爆炸的雷管。排便通畅是健康的基本条件，在生活水平不断提高的今天，便秘已成为影响人们身心健康的重要因素。因此作为医务工作者，尤其是肛肠科医师不能忽视便秘的诊治工作。但是针对便秘的定义、分类、诊断上内外科却存在一定分歧，而在治疗原则上日趋一致。

1． 便秘的定义

便秘就其字面意思理解，“便”指的是粪便，“秘”者，隐而不出，所以“便秘”的含义就是粪便不易排出。因为便秘纯为患者的主观感受，所以长期以来存在着对便秘缺乏客观诊断依据的现象。尤其在“便秘是一种症状还是一种疾病”上长期存在争论。

我国于1999年由中华医学会外科学分会肛肠外科学组在山东潍坊召开的全国便秘诊治新进展学术研讨会上制定了适合国人的《便秘诊治暂行标准》，其概念为：便秘是多种疾病一个症状，表现为（1）大便量太少、太硬、排出太困难（2）或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。（3）在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过两次或长期无便意。^[1]

在这里清楚的界定“便秘是一种症状”，源自于我们对于“疾病”的认知是心理、或身体出现异常改变。而“症状”的含义是指病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变^[2]。排便是人体生命活动中的一项机能，同人体有恒温、呼吸、消化的机能一样，即非心理，又非人体构造。因此可以认为便秘同发热、呼吸困难、消化不良一样只是一种症状而非疾病。这一点在国内业界已经取得了共识。

值得提出注意的是，国际上对于便秘的认识却和国内存在分歧，据功能性胃肠病罗马II体系（1998年世界胃肠病学大会罗马会议）和胃肠动力疾病新概念（2002年世界胃肠病学大会曼谷新分类）所界定的范围，功能性便秘、慢运输性便秘、肛门括约肌失弛缓症等都属于功能性胃肠病或是胃肠动力疾病中的一种。根据2002年世界胃肠病学大会国际曼谷新分类认为：功能性便秘属于胃肠动力性疾病，划归罗马II体系，是指粪便干结，排便困难或排便不尽感和排便次数减少^[3]。这里“功能性便秘”又被划为一种疾病。

因此国外有学者认为便秘既是一种症状又是一种疾病，它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动障碍或者肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激惹综合症的一种临床表现。^[4]

以上的种种认知造成了在便秘根本认识上的混乱。同时也造成了在便秘的分类上的争论。

2． 便秘的分类

过去由于对便秘发病机理的认识不足，绝大多数医生通过泻剂为患者进行治疗。而对于治疗效果不佳、或是容易反复的便秘就束手无策，将此类便秘称为“顽固性便秘”；或是笼统的将其归结为个人习惯所致称为“习惯性便秘”；或是将一些找不到原因的便秘称为“特发性便秘”。

目前这些名词逐渐被淘汰。取而代之的是根据发病的快慢分为急性便秘和慢性便秘（罗马II标准的限定界限是1年），按有无器质性病变分为功能性与器质性便秘。^[5]

国内中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》，将慢性便秘分为慢性器质性便秘和慢性功能性便秘两类，后者又分为结肠运输功能障碍型便秘、功能性出口处阻塞型便秘和混合型便秘。结肠运输功能障碍型便秘包括：先天性巨结肠、继发性巨结肠、痉挛性结肠，部分结肠冗长，结肠弛缓无力，传输型结肠运动缓慢。功能性出口处阻塞型便秘包括直肠前膨出，直肠内套叠或脱垂，内括约肌失弛缓症，盆底痉挛综合症，耻骨直肠肌肥厚，盆底疝或盆底脱垂，直肠子宫内膜异位，会阴下降，肛门直肠狭窄，痉挛性肛门痛。^[1]

国外2002年世界胃肠病学大会国际曼谷新分类认为慢性便秘症状包括肠道和全身器质性疾病引起的便秘，肠易激惹综合症引起的便秘，和功能性便秘（functional constipation , FC）。功能性便秘又分为3型：慢传输型（slow transit constipation , STC），出口梗阻型（outlet obstructive constipation ,OOC）,亦称排便困难型和混合型（MIX）。在这里先天性巨结肠、继发性巨结肠、直肠子宫内膜异位、肛门直肠狭窄均被划入器质性便秘的范畴，直肠前突、直肠内套叠或脱垂、盆底疝或盆底脱垂等肛门、直肠结构异常的疾病也被排除在功能性便秘之外。出口根阻型便秘仅指盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction）、排便梗阻（obstructed defecation）、大便疼痛（dyschezia）、肛门痉挛（anismus）或盆底肌协调运动障碍（peivic floor dyssynergia）。^[6]

目前国内肛肠外科界多采用国内标准，消化内科界采用国际标准，致使内、外科在便秘的认知上存在许多争议。总体说来国内功能性便秘的范围要远远大于国外对于功能性便秘的界定。

3． 便秘的病因与危害

3.1便秘的病因：^[7]

（1） 不良的饮食和排便习惯 摄入食物中含纤维素少；运动量少；人为抑制便意；滥用泻药；环境改变等。

（2） 精神因素 精神病、神经性厌食、抑郁症等。

（3）内分泌紊乱 甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、低钙血症、高钙血症、糖尿病、老年型营养不良、催乳素升高、雌激素降低、铅中毒等

（4） 医源性因素 药物因素：可待因、吗啡、抗抑郁剂、止泻剂、抗胆碱剂、铁剂；长期卧床、长期制动；盆腔手术：直肠、肛管、子宫手术。

（5） 结直肠外的病变 中枢神经病变：各种脑部病变、脊髓损伤、肿物压迫、多发行硬化症；支配神经病变：Hirschsprung病、Chagas病、盆腔手术等。

（6） 结直肠功能性疾病 盆底松弛综合征：包括会阴下降综合征、直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、直肠前膨出、盆底疝〈按疝内容分为小肠疝）、乙状结肠疝〉、内脏下垂、骶直分离；盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症 ^[8]；直肠孤立性溃疡综合征；结肠传输减慢

（7） 结直肠器质性病变 结肠直肠机械性梗阻：良性和恶性肿瘤、扭转、炎症、吻合口狭窄、肛管狭窄、肛裂、痔疮等；结肠神经或肌肉病变：先天性巨结肠、后天性巨结肠、肠易激惹综合征等

3.2便秘的危害：

虽然便秘不能直接导致死亡，但他对人体的危害不容轻视。据日本东吴大学调查显示，40-50%老年痴呆患者在青壮年时期患有慢性便秘。在美国，每年在住院死亡患者中与便秘有关的就达9万人之多。便秘会造成失眠、烦躁、多梦、抑郁、易怒、强迫观念和行为等心理障碍。女性便秘患者是乳腺疾病的高危人群。对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者，便秘是导致猝死的重要诱因之一。慢性便秘导致的“粪性结肠穿孔”发病率虽不高，但死亡率高达75%。便秘患者的结肠癌发生率是正常人的4倍。^[9]

4． 便秘的诊断

4.1 便秘诊断标准

4.1.1 国内诊断标准

国内诊断标准较为简单，依照1999年由中华医学会外科学分会肛肠外科学组在山东潍坊召开的全国便秘诊治新进展学术研讨会上制定的《便秘诊治暂行标准》，中定义便秘是多种疾病一个症状，表现为（1）大便量太少、太硬、排出太困难（2）或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。（3）再不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过两次或长期无便意。因此满足上述症状即可诊断为便秘。^[1]

4.1.2 国际诊断标准

国际诊断标准主要诊断的是功能性便秘，它是在2002年世界胃肠病学大会曼谷修订的罗马II诊断标准，其具体内容是：功能性便秘是在排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘的前提下，在过去的12个月中，持续或累积至少有12周有以下2项或多项症状。

（1）       1/4以上的排便要使劲；

（2）       1/4以上的排便成块或硬结；

（3）       1/4以上的排便有未尽感；

（4）       1/4以上的排便有肛门阻塞感；

（5）       1/4以上的排便用手法帮忙（如：手指扣，抵住骨盆底）；

（6）       和或每周排便少于3次。

不存在松散大便，不够IBM的标准的情况下可诊断功能性便秘。

而关于便秘型肠易激惹综合征（predominant constipation IBS，C-IBS）的基本条件为：在过去12个月内，至少12周（不一定连续）由腹痛或不适症状伴有以下两条者

（1）上述症状排便后缓解

（2）发病时排便次数改变

（3）发病时伴有大便性状的改变

如诊断C-IBS还必须有满足以下至少一条

（1）排便次数小于3次/周

（2）大便呈块状或硬结

（3）排便费力，排便不尽感^[3]

   4.2 常用诊断方法

（1）肛门指诊：肛门指诊是最常用也是最有效的检查方法，它可以诊断肛门直肠发生的绝大多数疾病。它在诊断痔疮、肛瘘、息肉、肿瘤等痔瘘科常见疾病上的诊断价值毋庸赘言，它对出口梗阻性便秘的诊断上也有十分重要的意义。例如：直肠前膨出时，指诊可感觉直肠前壁空虚并向阴道突出；直肠粘膜脱垂时，指诊可感觉直肠内粘膜松弛、堆积、不平坦；耻骨直肠肌肥厚综合症时，指诊可感觉肛管变长、外科肛管后方可触及刀锋样边缘；盆底松弛综合征时，指诊可感觉肛门松弛，嘱患者做排便运动（Valsalva动作），指尖可触及松软粘膜，肛门压力变化不大，提肛时肛门收缩时相短、无力；盆底痉挛综合症时，明显肛门压力升高，排便动作时放松不明显，甚至加强。^[4][9][10]

（2）下消化道钡灌造影：该方法简单、常用，对于结肠直肠出现形态学改变，如扩张、冗长等有非常好的诊断意义，尤其对于先天性巨结肠的诊断有危重要。^[4][10]

（3）内窥镜检查：内窥镜检查可以直视下获取所需资料，还可钳夹活体组织进行病理检查，对于肠道肿瘤的诊断尤为重要。^[4][10]

   4.3 特殊诊断方法进展

近十年来，结肠、直肠和肛门功能的检查和评价越来越普遍。许多新的专项检查的问世，肛肠动力学检查不仅为我们提供了重要的诊断信息，还提供了重要的临床研究工具。在英、美等国家，大肠生理实验室的建立为我们深入的了解疾病的发生和演变具有重要的意义，尤其在便秘研究上犹显突兀。^[4]

     4.3.1 肠道运输功能检查（bowel transit study）

肠道运输功能检查主要是向胃肠道中投入标志物，通过观察标志物在胃肠道中的代谢、运行和分布情况，来推测胃肠道内容物的运行速度，从而借以判断消化道的转运功能。常用的标志物主要有三种，即：分解代谢类（如乳糖、大杨酰偶磺胺吡啶等）；不透X线类；放射性核素类（如锝99、磺131、铟111等）。分解代谢类和不透X线类标志物主要分别用于检测小肠及结肠运输功能，而核素类标志物可用于小肠及结肠运输功能检查。平时提及的肠道运输功能检查，主要指的是运用不透光标志物的结肠运输功能检查。该检查方法是目前诊断结肠无力型便秘的重要检查方法。可以区别结肠慢运输型与出口梗阻型便秘。^[4][10][11]

4.3.2 排粪造影（barium defecography，BD)

排粪造影是通过向病人直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排、排空后直肠肛管形态及粘膜像变化，借以了解排粪过程中直肠等排便出口处有无功能及器质性病变。对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法。它能显示肛管直肠部位的功能性及器质性病变，为临床上便秘的诊断治疗提供依据。排粪造影是诊断出口梗阻型便秘的重要检查方法。它对于盆底松弛综合征，（包括会阴下降综合征、直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、直肠前膨出、盆底疝、内脏下垂、骶直分离）；盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等结直肠功能性疾病的具有重要的诊断、鉴别价值。国内上海卢任华教授从1985年率先将排粪造影运用于临床，在排粪造影的测量指标、各出口梗阻性便秘的影像表现、发现骶直分离对便秘的影响，以及DS-1型排粪造影装置的研究方面做出重大贡献。^{[4][8][10][11]}

4.3.3 肛管直肠压力测定（anorectal manometry，ARM)

在静息及收缩状态下测定肛管压力，可了解肛门内、外括约肌的功能状态。在测