慢性功能性便秘

辽宁中医药大学肛肠医院（110003）  马兆哲

      摘  要：许多直接影响肠道平滑肌功能的疾病均可导致便秘，如结、直肠解剖结构的异常，平滑肌源性或肠神经元性病变，内分泌代谢性疾病，中枢神经系统病变，肠肿瘤所致的局限性狭窄、梗阻甚至医源性（作用于中枢神经系统或肠神经系统药物）等所致的便秘，称为继发性便秘（SC）。如果慢性便秘无上述等明确病因，称为慢性功能性便秘（CFC）。影响现代人生活质量的重要良性疾病之一，而且与大肠癌发病关系密切。随着社会老龄化，现代生活节奏和饮食习惯的改变等，CFC越来越受到重视。

      关键词：肛肠病  便秘

      一、概念及定义

      国际上对CFC的标准指便秘症状持续3个月以上，排除器质性疾病，并具备下述两个或两个以上条件：（1）自发性排便次数≦2次/周；（2）25%以上时间排便困难；（3）25%以上时间粪质较硬或呈硬球状；（4）25%以上时间排便有不尽感或不畅。我国肛肠外科学者1999年提出的便秘概念系指大便量少，直肠胀感，排便不尽意。

      二、CFC分型及其意义

      为了便于临床治疗CFC方案和药物的选择，目前国际上大多采用根据结肠动力学特点而进行的分型，分为慢传输型便秘（STC）、功能性出口梗阻型便秘（FOOC）和混合型便秘（CSOC）。（1）STC系指由于结肠动力障碍，使内容物滞留于结肠或结肠通过缓慢的便秘。（2）FOOC具有正常的结肠传输功能，由于肛、直肠的功能异常（非器质性病变）如排便反射缺如，盆底肌痉挛综合征或排便时肛门括约肌不协调所致。（3）CSOC具有结肠慢传输特点，也存在肛、直肠功能异常，或二者均不典型。

      三、CFC病因学和发病机制的有关研究

      1.CFC的病因学并不十分明确，可能是多因素的影响。研究表明CFC老年人发病率高，与进食量、老年性胃肠道功能下降如肠管分泌消化液减少、肠管张力蠕动减弱以及参与排便肌肉张力低下有关。某些主诉CFC的病人，可能有明显的食物因素，如低渣饮食。食物中增加30g/d植物纤维可增加肠蠕动，称为纤维素样效应。

      2.胃肠动力学的病理生理学机制：便秘可以看作是不同病理生理过程的最终症状表现。排便过程需外周神经兴奋，将冲动传到初级排便中枢和大脑皮层，引起结肠、直肠和肛门括约肌及盆底肌肉的协调运动而完成。任何一个环节发生障碍都可导致便秘。结肠运动形式中蠕动最为重要，它是由一些稳定向前的收缩波组成。还有一种进行很快且推进很远的蠕动，即集团性蠕动。盆底痉挛综合征患者排粪造影显示肛管直肠角缩小，用力排便困难，这是出口梗阻型便秘的发病基础。盆底痉挛综合征患者排粪造影显示肛管直肠角缩小，用力排便时不增大，盆底肌电图显示肛门外括约肌异常收缩。直肠前突患者直肠排空延缓，直肠前突深度和直肠排空时间相关。

      四、常用结肠动力学检测

      1.结肠通过时间测定：（1）X线法：受检者口服不透X线的标志物，隔一定时间摄腹部X线平片，读片时计算右半结肠、左半结肠、直肠乙状结肠和全结肠通过时间。（2）核素法：有人用¹¹¹In DTPA作为示踪剂，通过闪烁扫描来测定结肠通过的时间。正常人摄入核素后在结肠内迅速扩散，在所有感兴区内存在低放射性活性，24h排粪后活性消失，72h基本全部消失。STC患者核素几何中心显著减慢。

      2.下消化道压力测定：肛管、直肠压力测定在诊断终末性便秘中有十分重要的作用。常用的参数有肛管内括约肌压及长度、肛管最大的缩榨压、直肠肛门反射及直肠敏感阈值等。

      3.排粪造影：是一种形态与动态相结合评价肛门直肠区功能的方法。采用X线造影技术，测静坐、提肛、强忍、用力排便各时相的肛门直肠角、肛上距、乙耻距。用于诊断解剖畸形（直肠脱垂、直肠突出等）和肠道远程局部功能障碍（功能性出口梗阻、直肠乏力等）。

      4.肛管直肠感觉检查：用电流刺激法测肛门感觉。将通电探针与肛门黏膜接触，分别测肛门括约肌上、中、下三处，逐渐增加电流量，直到患者出现烧灼感或麻现刺感，记录阈值并计算平均阈值。也可用气囊扩张法测直肠敏感性。

      五、治疗

      加强科学的生活管理，保持良好的精神及心理状态，注意高速饮食结构，多食富含纤维的食物，足量饮水，养成按时排便习惯，参加适当的体育锻炼等，还可进行腹式呼吸锻炼或按摩。

      1.药物治疗：（1）通过上述方法达不到疗效时可考虑药物治疗，对于STC患者，首选是促动力剂，西沙必利作为一种全胃肠道促动力剂，对某些STC患者有效。普卡必利，能增加便秘患者的排便频率，并降低粪便硬度，是一种新型特异性促肠动力药。（2）常用泻剂：容量性泻药：硫酸镁、硫酸钠等； 刺激性泻剂：番泻叶、蓖麻油等； 粪便软化剂：液体石蜡、乳果糖等； 直肠内给药：甘油栓、开塞露等。应避免长期滥用泻剂而导致泻剂性肠病。

      2.生物反馈排便行为治疗：生物反馈治疗法是一种纠正不协调排便行为的训练法，主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的FOOC，有人报告其疗效可达96%，该法与药物治疗相比具有无药物副作用、成本低、非创伤性等优点。

      3.手术治疗：对于严重慢性便秘经上述治疗无效，严重影响患者生活质量甚至营养障碍者，可采取手术治疗。主要是对STC患者，可采取结肠次全切除和回直肠吻合术，对FOOC患者可行肛管直肠括约肌切除术。

      六、展望

      今后应进一步研究慢性功能性便秘的机制，为治疗提供病理生理基础；筛选一些便于临床应用的非侵入性、更简单的动力检测方法；注意滥用泻剂所产生不同程度的毒副作用。使用新型具有特异性促肠动力药和排便行为训练，注意精神心理调节以及合理膳食，将是治疗CFC的重要方法。

      参考文献

[1]戴菲,罗金燕,刘欣,等. 慢性便秘患者精神心理因素的研究。中国肛肠病杂志,2000 ,20 :13～14.

[2] 　中华医学会外科学分会肛肠外科学组。 便秘诊治暂行标准[J ]。 中华医学杂志,2000 ,7(8) :491～492.