名医张锡纯治疗便秘学术思想探讨

柏树纲¹ 田振国²

1辽宁中医药大学附属医院消化内科        110032

2 辽宁中医药大学第三附属医院肛肠外科    110003

       近代名医张锡纯是一位临床大家，他的著作《医学衷中参西录》对中医临床理论有许多创新和发展，运用他的降逆镇冲思想治疗便秘，疗效卓越，本文就此做一探讨：

      便秘是临床上极其常见的病症，其常见病因有四种：（1）饮食不洁；（2）情志失调；（3）年老体虚；（4）感受外邪。基本病机为大肠传导失常，病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。通用基本方：热秘用麻子仁丸；气秘用六磨汤；冷秘用温脾汤合半硫丸；气虚秘用黄芪汤；血虚秘用润肠丸；阴虚秘用增液汤；阳虚秘用济川煎。总的治则以通下为主，实者祛邪为主，给予泻热温散，通导之法；虚者益气温阳，滋阴养血。

张锡纯认为便秘为胃气不降，冲气上逆所致，善用代赭石降逆镇冲，治疗便秘。在《医学衷中参西录》“论胃气不降治法”中论道：“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，即时时借气下行之力，传送所化饮食达于小肠，出为大便。……于斯饮食入胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便结，此必然之势也。”“欲治此证非重用赭石不能奏效也。”他认为赭石治疗便秘有六个特点：（1）其重坠之力能引胃气下行；（2）既能引胃气下降，更能引胃气直达肠中以通大便；（3）重坠之力能镇安冲气；（4）能引浮越之相火下行，清除胸膈烦热，头目眩晕；（5）降胃通便不伤气血。因此他在临证时常舍半夏、苏子、萎仁、竹茹、厚朴、枳实等行气、降气药不用，而重用赭石。

张锡纯学术思想之深刻意义在于，他揭示了便秘病症的病机本质：胃气不降。中医基础理论认为，六腑以通为用，以降为顺。六腑之功能是否正常可从胃气下降与否而体现。胃气通降则大便通畅，胃气不降则大便秘结。而治疗方法总不离通下降逆为主，无论寒、热、虚、实病症，其核心问题是便秘不通，治法也以通降为核心治则。张锡纯的用药也非常独特，以赭石为主。在《伤寒论》中有旋复代赭石方，治疗“心下痞鞭，噫气不降者。”。张锡纯发展了《伤寒论》的思想,不仅“心下痞鞭，噫气不降”为胃气上逆不降所致，而且便秘亦属胃气上逆不降所致，这一观点更深刻反映了“六腑以通为用，以降为顺”的思想，并且将六腑作为一个整体来认识。同时亦将代赭石的临床应用范围进一步扩展，由治疗呃逆、呕吐、痞满延伸到治疗便秘。并且在诸多病例中记载了他的临床实践。因此，在便秘病症的认识上，张锡纯从理法到方药，完成了一个整体的完整的认识过程，对中医经典理论有继承、有创新，有理论阐述、有临床证据，为我们后世医者继承和发展中医树立了典范。

      笔者在临床中运用张锡纯降胃镇冲理论治疗各种便秘百余例，积累了许多经验，对张氏的思想体会越来越深。

      （1） 在便秘治疗中，应时时处处不忘通降胃气方法；（2）在常方中加代赭石，通便效果迅速而可靠；尤其适合伴有呃逆、呕吐、脘腹痞满者；（3）要全面了解便秘病因病性，胃气不降还可致痰浊壅滞胃肠，后者也是便秘常见病机，多见一些老年人，舌象呈现典型特征，舌苔滑腻或腐，可用二陈汤、保和丸、三子养亲汤等降气、消导、化痰的方剂为基本方；（4）一些简方、单方在临床应用时也很方便易行，同样有通降胃气通便作用，如决明子、当归、肉苁蓉；（5） 对于顽固性便秘，习惯性便秘，应采用综合治疗，包括调节饮食、情志、起居、运动，内服与外治相结合。（6）通泻力较强的药物，仅可治标，不可久用，用久则伤正，或效减无效；力缓的药物也不可久用，用久可出现药物副作用，如有的患者常年用麻仁滋脾丸，引起结肠黑变病。