女性便秘的治疗概述

湖北省中医院   余世荃     2006级研究生李振   邮编430061

      女性因其生理原因，患便秘的几率明显高于男性。从青春期到更年期，女性患者占便秘总人数的75％。21—30岁的女性是男性患者的5倍。

      1.1女性便秘的原因 

     女性便秘以月经周期的影响最明显，许多妇女在月经前期出现便秘，月经来潮则便秘正常。这种现象，与月经后期黄体形成，卵巢分泌的孕激素抑制结肠蠕动，使结肠刺激感应性降低有关。在妊娠期，孕激素分泌显著增多，在前4个月，约半数的孕妇患有便秘。从孕期6月开始，子宫增大压迫肠管，肠蠕动受阻，再次引起便秘，同时，胎儿增大，盆腔血管受压，下肢血液回流受阻，易诱发痔疮甚至脱肛，加重便秘。产后孕激素大量下降，应该排便情况好转。但是，分娩后胎儿对直肠的压迫消失，肠腔反应性扩大，肠内容物容易潴留；分娩时产妇体力消耗大，腹肌疲劳；或有手术伤口，自己不能依靠增加腹压来协助排便；妊娠使腹肌和盆底肌肉松弛，产后排便时收缩无力以及卧床等原因而导致便秘。更年期由于代谢机能衰退，结肠直肠开始萎缩，肠道粘液分泌减少，其便秘的发生与结缔组织的退变有关。在解剖学方面，女性直肠前壁与阴道相连，前方较男性空虚，直肠前壁易疝入阴道而发生直肠前突等出口梗阻性便秘。

     另外，女性因爱美常会主动节食，导致粪便量的不足；女性心理因素对排便影响很大：在不方便的环境下，会经常主动抑制便意，使内括约肌反射性张力过高，肠管紧张度下降，肠蠕动功能缓慢，左半结肠和直肠粪便淤滞而发生便秘。
      2. 女性便秘的治疗原则：

      2.1首先采用严格的非手术治疗。①改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；②调整心理状态，有助于建立正常的排便反射；③治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘；④尽可能避免药物因素，减少药物引起的便秘；⑤针对导致便秘的病理生理选择药物治疗，避免滥用泻剂；⑥生物反馈治疗：纠正不当、无效的排便动作。⑦中医药治疗。

     2.2经过一段时间严格的非手术治疗后，效果不明显，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可以考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应症，针对病变选择相应术式。

                         妊娠早期便秘的治疗

      在妊娠期，孕激素分泌显著增多，在前4个月，约半数的孕妇患有便秘。治疗上首先区别便秘是妊娠前存在，还是妊娠后出现。

妊娠前已有便秘的治疗：针对具体病因采取具体治疗方案，治疗中充分考虑孕妇的生理病理特点，以保守治疗为主。

3.妊娠早期便秘的治疗

3.1保守治疗：

3.1.1心理治疗：与孕妇共同讨论，回顾促成便秘的因素，并使其理解液体的摄人量及食用新鲜水果、蔬菜以及纤维素食物的重要性，以及定期排便习惯与便秘的关系。鼓励每天适量运动。以助维持趋好的肠道功能。必要时按医嘱使用大便软化剂或缓泻剂。但不能养成依赖药物的习惯。使患者养成良好的生活习惯，劳逸结合，保持心情开朗，解除焦虑、紧张情绪。

3.1.2适当正确的排便观：

使患者养成正确的排便习惯：随便意感随时排便，顺其自然，因势利导，不拘时刻，不等不忍。

3.1.3饮食治疗：

食谱中增加含纤维食物，如各种蔬菜、水果、粗粮、杂粮、多饮水，每日2000~3000ml。食疗食物纤维能改变粪便性质和排便习性，纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀，刺激结肠蠕动。也有用柠檬泡水饮用治疗便秘。^[1]

3.1.4西药治疗：

治疗便秘的泻药很多，需谨慎使用，不可多用和久用，需要在医生指导下使用。有人认为，乳果糖在小肠中不被吸收血 ，因此不会对胎儿造成任何危险 ，所以尤其适合治疗妊娠期妇女便秘。^[2]

3.1.5中医药治疗

中医治疗便秘有几千年的历史。治疗孕期便秘的方法也是多如牛毛。我们认为应该以辨证论治为主，结合孕妇的生理病理特点，着重考虑气血、肝脾肾方面。也有用针刺艾灸治疗孕期便秘的^[3]

3.2外科治疗：

       由于孕妇的特殊性，临床上很少用手术治疗其便秘，文献报道也是极少见。

                         妊娠中后期便秘的治疗

在妊娠中后期，从怀孕6月开始，子宫增大压迫肠管，肠蠕动受阻，再次引起便秘，同时，胎儿增大，盆腔血管受压，下肢血液回流受阻，易诱发痔疮甚至脱肛，加重便秘。在妊娠中后期治疗便秘，应该首先考虑治疗方法不能造成胎儿流产及早产。

4.妊娠中后期便秘的治疗

4.1保守治疗：

4.1.1心理治疗：减轻孕妇的恐惧心理

4.1.2适当正确的排便观：

使患者养成正确的排便习惯。

4.1.3饮食治疗：

同妊娠早期治疗

4.1.4特殊治疗：

       灌肠治疗处理时应与普通的便秘区别对待。首先不能用软皂水或盐水大量灌肠 ，以防引起子宫收缩而致早产，更不能用药力强猛的攻下药。^[4] 也有用热气熏腾肛门部 ,使肛周肌肉及直肠内外括约肌松弛 ,在腹压作用下使停留在直肠内的粪便畅顺地排出。^[5]

4.1.5西药治疗：

        除乳果糖可以使用以外，文献报道中很难查看到其他药物治疗妊娠中后期的便秘。

4.1.6中医药治疗

中药的治疗仍以辨证施治为主，广东省中医院珠海医院予中药首乌、白芍、熟地、黄芪、白术、火麻仁各 10 ｇ ,升麻 5ｇ水煎代茶饮常服 ,每次 25ｍＬ ;蜂蜜温开水冲服 ,每日 3次，治疗此期便秘有其特点。^[6]  妊娠中后期便秘的治疗，忌用活血动血等能造成胎动不安、滑胎之品。

4.2外科治疗：

       由于孕妇的特殊性，临床上很少用手术治疗其便秘，文献报道也是极少见。

                        产后便秘的治疗

产后孕激素大量下降，应该排便情况好转。但是，分娩后胎儿对直肠的压迫消失，肠腔反应性扩大，肠内容物容易潴留；分娩时产妇体力消耗大，腹肌疲劳；或有手术伤口，自己不能依靠增加腹压来协助排便；妊娠使腹肌和盆底肌肉松弛，产后排便时收缩无力以及卧床等原因而导致便秘，此时治疗病人应注意明确便秘的原因，针对性的采取治疗措施。

产后便秘的治疗

5.1保守治疗：

5.1.1心理治疗：

      产妇常因产伤引起疼痛害怕排便而引起便秘，对便秘者应耐心细致地解释便秘出现的原因,消除产妇的恐惧紧张情绪,养成定时排便的习惯。

 5.1.2适当的运动：

在室内及床上进行能耐受的体育锻炼，如收腹运动和提肛肌运动,每天坚持顺肠蠕动方向按摩数次。^[7]

5.1.3饮食治疗：

食物中粗纤维少、饮水少、食物过于精细少渣，过于强调高蛋白饮食，也是产后便秘的原因。纠正不良饮食习惯,多食粗纤维含量高的食物,如粗制面粉、新鲜水果、蔬菜等。养成多饮水的习惯,根据需要每日早晨空腹服用淡盐水200～300ml。以软化大便,不食用过于辛辣的食物。^[8]

5.1.4西药治疗：

产后哺乳期中的便秘患者很少有文献记载西药治疗，但上海瑞金医院报道由于乳果糖在小肠内不吸收，因此不会影响胎儿的生长发育，其也不进入乳汁，因此 在哺乳期仍可继续用药。^[3]

5.1.5中医药治疗

中医药治疗以补气养血、润肠通便为法。.曾有人以黄芪、当归、白芍、生地、黑芝麻各5ｇ,石斛、杏仁、肉苁蓉各12ｇ,苏子10ｇ，自拟养血润肠汤，治疗产后便秘取得一定的疗效。^[9] 李艳凤等人用耳穴压豆治疗产后便秘，也简单易行。^[9]

5.2.外科治疗：

文献记载罕见，应该是以后研究的一个重点方向，特别是损伤小，疗效好，操作简单的外科治疗方法，值得好好探求。

5.3.剖宫产后便秘：

     继往无便秘,剖宫产后7～10天无大便排出,我们称为剖宫产后便秘,它属于产后便秘的一种。

5.3.1剖宫产后便秘原因:

:     ①精神因素:由于术后怕刀口痛与裂开,怕起床行走,怕引起产后出血,病房内排便怕羞等心理,抑制了便意及肠蠕动功能而便秘;②卧床排便不习惯引起;③硬膜外麻醉后不同程度地抑制了肠功能所致;④术中操作不慎,刺激了肠管,致肠壁收缩功能减退;⑤饮食中蔬菜及含纤维食物太少;⑥传统习惯产后月内不吃冷食,未吃水果;⑦饮水不足,易致大肠内容物干涩而便秘;⑧术后一直未下床,缺乏体力活动。^[10]

5.1.6.2剖宫产后便秘治疗：

      ①心理治疗,说明手术不会损伤肠管等情况,消除害怕心理,建立正常定时排便习惯;②鼓励术后早期下床活动,既利排便又利刀口愈合;③每日按时作模拟排便;④进行腹部按摩,方法是平卧后,将左手从右下腹顺升、横、降结肠方向反复推揉至左下腹,共10次,每日按摩1～2次;⑤每晚睡前用毛巾按住肛门按摩10次;⑥每晚睡前或晨起做缩肛运动10次;⑦多做上肢外层、下肢伸屈、护胸及腹肌运动,促进肠蠕动;⑧每日晨起空腹饮温开水500ml左右,全天饮水≥2000ml;⑨多吃蔬菜、水果及含纤维的食物,如豆芽、韭菜、芹菜、香蕉、梨等,还可服蜂蜜等;⑩治疗便秘的药物较多,如大黄苏打、番泻叶、酚酞(果导)、硫酸镁(泻盐)、甘油(病三醇)、液体石蜡、开塞露、便塞停(比沙可啶)等,可通过内服、肛门注入、灌肠等治疗方法,虽有一定效果,但是常有不良反应,我们很少应用,只有2例产妇便秘实在难受时用过1～2次。^[11]

                       更年期便秘的治疗

更年期由于代谢机能衰退，结肠直肠开始萎缩，肠道粘液分泌减少，其便秘的发生与结缔组织的退变有关。

更年期便秘的治疗

6.1保守治疗：

6.1.1心理治疗：

心理护理是本病的重要环节,积极进行对这年龄段的妇女进行相应的医学知识宣教,使她们认识便秘的病因,保持冷静,心情愉快,增强战胜疾病的信心,建立新的心理平衡,家属和社会应积极配合使妇女顺利度过这一阶段。

6.1.3饮食治疗：

饮食调理自古以来,食疗在祖国医学中有很高的地位,脾胃为气血生化之源,是人体赖于生存的重要脏器。为降低本病的发病率, 更年期期妇女应根据季节个体差异调配食物以清淡、营养丰富、粗纤维的饮食为主。

6.1.4西药治疗：

便秘与内分泌功能失调(如卵巢功能低下、激素分泌减少)有关，此时用小剂量激素替代治疗,可抑制垂体促性腺激素的分泌,从而减轻症状，例如采用人工合成的、具有组织特异性的甾体激素-利维爱,可有效缓解更年期综合征症状,减轻便秘。^[12] 非激素治疗以对症治疗的药物为主，如各种泻剂、各种肠动力药等。

6.1.5中医药治疗

中医药治疗以疏肝理气，补益肝肾为主，当然辩证论治乃是根本，也有医者以温胆汤治疗更年期便秘，取得效果。^[13].也有中药灌肠治疗，针灸推拿等各种方法，散见于各种专科治疗文献中，方法较多，用药的禁忌相对较少。

6.2外科治疗：

更年期便秘的手术治疗，在严格掌握手术适应证后，方法很多。除传统的手术方式外，近几年来，PPH手术、腹腔镜等手术治疗方兴未艾，其中腹腔镜辅助改良Ｄｕｈａｍｅｌ手术联合结肠部分切除术是一种比较新型的手术方式。^[14].

6.3其他疗法：

6.3.1大肠水疗：

     大肠水疗治疗顽固性便秘。治疗方法：患者取平卧位,屈曲双膝,术者将灌肠导管插入患者肛门,用支架固定,大肠灌洗治疗机将过滤加温的清水从入口灌入肠道,保留约2分钟,并轻揉小腹,将排水开口打开,粪便和肠内物从排水口排出,如此反复操作3～4次,排出水为清水为至。每周洗清2次,4周为一疗程,一般治疗两疗程。^[15]

6.3.2 生物反馈疗法

生物反馈疗法治疗功能性便秘。治疗方法：采用丹麦Medtronic公司生产的生物反馈训练系统进行治疗。 ^[16]

6.3.3

肉毒毒素注射治疗直肠前突、耻骨直肠肌综合征、肛门痉挛等^[17]。