排便障碍与盆底骶前解剖学关系

北京中医药大学附属东直门医院   赵宝明

1概念

     在骶、尾骨之前方和直肠之后的骶前间隙，其上界是腹膜盆腔反折，其后下方肛提肌和尾骨肌，肛尾韧带，两侧为输尿管和髂血管，发生在这一间隙内的肿瘤称之为直肠后骶前肿瘤。根据英国Mayo clinic纪录，住院病人约1/4000患有此病。

2 盆腔及盆底，骶前解剖学

2.1盆腔

2.2盆底（pelvic floor）有两种概念

     在解剖学上，盆底即指盆膈（diaphragma pelvis），在盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织称会阴。盆膈是由肛提肌，尾骨肌及其筋膜构成的漏斗形肌板，其前部有盆膈裂孔，由会阴部的尿生殖膈将其封闭。尿生殖膈是由会阴深横肌及其筋膜构成的三角形肌板。从临床观点来看，盆底包括的范围较广，即自盆腔腹膜以下至会阴皮肤的全部肌肉筋膜层，自上而下依次为：腹膜，盆内筋膜，盆膈，尿生殖膈，肛门外括约肌和尿生殖肌群浅层。在盆底诸层中以盆膈和尿生殖膈最为重要。盆膈组成盆底的后大部，有直肠末端穿过；尿生殖膈组成盆底的前小部，在女性有尿道和穿过。故盆底可分为前，后两部，即尿生殖部和直肠部。

盆底执行双重功能，即承托盆，腹腔脏器和协调排便自制活动。如果盆底结构或功能异常时，可出现功能性直肠症候群，如大便失禁，直肠前膨出，直肠内套叠以及出口梗阻性便秘。

三组肌群配布：Garavoglia根据肌纤维排列及其控便作用，将盆底横纹肌分为上中下三组。上组（耻尾线以上）由肛提肌及其复合体组成，肌纤维起自尾骨弓，经会阴体前面平面交叉，呈水平“8”型环绕肛管上部，止于尾骨缝。Gon、功能为侧方压缩（夹闭）肛管。中组（耻骨尾线平面）由耻骨直肠肌既括约肌复合体（港直肠环）组成，肌纤维呈”u”形环绕肛管中部，功能为维持港直肠角，起控便闸门效应。下组（耻尾线以下）由外括约肌浅层及会阴部复合体组成，肌纤维起自尾骨，经会阴体平面交叉，呈“8”形环绕肛管 下部，止于耻骨支，功能为侧方压缩（夹闭）肛管。由此看来，盆底横纹肌在肛管的上下端分别编制成睚下一对“8”字形吊带，将肛管前方固定于会阴体，后方固定于肛尾缝。居两吊带，将肛管前方固定于会阴体，后方固定于肛尾缝。居两吊带之间的肛管中部由耻骨直肠肌和外括约肌深部包绕。但须强调指出，肛门自制的实现除上述作用外，尚需依赖于这些肌肉对盆底的固定作用。

2.3盆底横纹肌应用解剖

盆底横肌是一组具有特殊形态和功能的肌群，它不同于人体其它部位的横纹肌。

2.3.1基本排列模式

    双套管式组合，Huber发现盆底横纹肌纤维呈内纵外环两层排列。由纵肌向下延伸呈袖状包绕肛直肠抵肛门，由上而下分别为：肛提肌纵层，肛门悬带，肛门皱皮机。外环肌由上而下逐渐增厚，依次形成耻骨直肠肌，外括约肌深部，浅部，皮下部。内纵肌由肛提肌神经支配，是肛管的扩张器。外环肌由神经支配，是肛管的收缩器，两者协调收缩共同维护排便活动。

2.3.2纤维肌性腹合体

盆底横纹肌的部分纤维，内脏迷离的平滑肌纤维及筋膜腱纤维在盆底不同平面相互交织混杂，构成若干具有一定形态和功能的复合体，如盆膈，尿生殖膈，肛直肠环，联合纵肌，肛尾韧带，肛尾缝及会阴体等。此种纤维肌性复合体是盆底横纹肌系统的重要组成部分，是盆底形态浓度的显著特色，也是适应盆底负荷功能最理想的结构，1989年Shafic提出了肛提肌复合体的新概念，该复合体的组成部分包括五个部分.

提肌脚(levator  crura)：耻骨尾骨肌的内侧部肌束。

提肌裂隙(levator hiatus)：提肌脚内侧缘围成。

裂隙韧带：连接提肌脚和隙内器官的小带。

肛门悬带：包绕肛管的提肌脚肌束。

提肌隧道：包绕全部隙内器官的肌形管道。

 Shafic指出，肛提肌复合体的变形和损伤将影响盆底与器官的稳定性，从而导致某些功能性疾病的发生。例如：超负荷的持续性腹内压升高，将引起肛尾缝过度伸展，肛提肌裂隙扩大，裂隙韧带拉长并松弛，肛门韧带变位，肛提肌下陷，致使肛管与隧道之间的稳定性遭到破坏，肛直肠因失去支持而脱垂。

2.3.3神经支配

肛提肌：据报道约62。5%的肛提肌神经与盆内脏神经（副交感）共干。

耻骨直肠肌：耻骨直肠肌神经多数来自盆内神经火盆内脏神经与肛提肌神经共干。Lawson（1981）认为耻骨直肠肌上部为盆内神经（副交感）支配，下部为阴部神经支配。

外括约肌：主要由会阴神经和肛门神经支配，两者有部分重叠。括约肌后端双侧有交互吻合现象。有人怀疑，破环了肛门神经，两月后外括约肌未见任何组织改变，据推测，外括约肌可能有类似Auerbach丛的神经中枢。

    上述资料表明，在盆底横纹肌的神经支配中多半有植物神经支配，提示：盆底肌是横纹肌和平滑肌两种纤维混合的肌肉。

盆底肌的中枢神经支配，了解甚少.有些报告纯系推测：Andrew,Nathan临床发现额叶受损病人同有排便愿望，推测大脑额叶可能是排便反射的高级中枢。Christma等发现Parkinsi氏病病人排便时出现耻骨直肠肌与外括约肌的反常收缩，推测盆底肌可能与锥体外系有关。其他学者如 Kaada、Mcmahen冈田等提到了杏仁核，脑桥三叉神经运动核内测的网状结构以及延髓网状结构巨细胞核或中缝核可能参与盆底肌的运动调节。盆底肌的低级反射中枢一般认为在骶部脊髓（s2－4），但是各中枢的位置关系和神经通路尚不清楚，有待进一步研究。

3盆底、骶前肿瘤的分类

     按解剖学和病理学分为四类：

3.1先天畸形：①上皮囊肿、粘液、囊肿；②畸胎瘤；③脑膜膨出

3.2神经原性：①神经纤维瘤;②神经纤维肉瘤；③神经鞘瘤；④成神经细胞瘤；⑤节神经细胞瘤

3.3骨源性：①成骨肉瘤;②巨细胞瘤；③骨软骨瘤；④骨髓瘤；⑤Ewings肉瘤

3.4其他：①脂肪瘤；②纤维肉瘤；③血管瘤；④淋巴瘤

据1985年 Jao报道，目前最大的一组病例120例，其中先天性最多，79例，占全组65％；发病率男性46例，女性74例。

脊索瘤（1949年国外）分类，为先天性、骨源性。恶性由胚胎时脊索发生，生长在骶脊柱，以骶尾多见。中年男性，初起有外膜，生长较缓慢，以后包膜破裂，向周围浸润，由淋巴、血管进入附近组织，并转移至邻近器官。

 骶前肿瘤以先天性囊肿常见，其中以皮样囊肿最多见。内含鳞状上皮和皮肤附件，可有毛发。上皮囊肿只含鳞状上皮，而不含皮肤附件。而畸胎瘤部分囊行部分实质性，由三种原始胚层组织演化而来，不仅可有毛发，而且可有骨骼、软骨、牙齿等。

骨源性肿瘤以巨细胞瘤最常见，女性多见。

其他肿瘤以淋巴瘤多见。

4 症状表现

症状多变，早期较小时往往无症状，逐渐长大或囊肿继发感染时，可出现多种症状，其中最常见是低位背痛，长期坐椅可增加疼痛，可向直肠、臀部或大腿内侧放射，大便便秘常见。由于肿瘤压迫膀胱，可引起尿潴留或尿频。真正的大便失禁或尿失禁少见，但当浸润性肿瘤阻断交感或运动神经通路时可以发生。

症状存在时间多较长，根据Jao 120例的分析，诊断成立前，平均已存在症状12个月，个别报道有存在40年之久者，一般恶性肿瘤较良性肿瘤有较多症状，如Jao组中良性肿瘤69例，恶性肿瘤51例，有疼痛症状者共72例，恶性肿瘤占45例（62％）。有大便习惯改变，良、恶性病人共39例，其中恶性肿瘤占25例（64％）。有下肢触痛感者39例中，26例为恶性（67％）。

先天性囊肿多表现为肛管直肠问题，Howki-ns报道40例，其中15例(38%)表现有复发性肛周脓肿和肛窦，另有5例窦管在检查时才发现。14例（35％），曾进行过1次或多次肛旁手术，只有5例（12）无症状，肿块在普查中发现。

肛管直肠方面报道先天性肿瘤40例，其中：

5．诊断与鉴别诊断

5.1首先从上述病史中得到提示，应立即进行肛指检查。应该说几乎所有骶前肿瘤，均可从肛指检查中触及。   组病例中又97％病人可触及肿块。一般临床医师习惯用手指检查肛门括约肌，直肠粘膜，男性前壁的前列腺，但应将手指转向后壁，注意触摸骶骨前面以及尾骨尖，有时虽然仔细触摸，小的柔软的肿瘤，亦可漏诊。除手指检查外，还需视诊有否肛门小凹，瘘管口或皮肤损害，这些情况可能与深部的骶前肿瘤伴存。一旦疑昵有肿块，进行直肠镜检查，可以排除直肠粘膜病变，此外放射造影和组织活检有助于诊断。

5.2放射造影：又很多检查项目，根据情况选用，如骶骨平片、钡灌肠、骶髓造影和CT等，对于不同病变有诊断价值，骶骨平片有时有典型的特征性表现，如约有2／3骶骨畸胎瘤，软组织肿块阴影中有钙化，79％恶性肿瘤有额骨骨质破坏。钡剂灌肠可确立有否骶前肿瘤以及其与直肠或结肠的关系，如肿瘤较大，直肠可能移位，骶髓造影可明确是否与骶膜下腔有关系，并可观察骶骨有否缺损。盆腔CT是最确切的术前放射检查，Friedman报道认为CT比其他X线造影更具特征性。Jao病组中有20例做了CT检查，所有病变即使小的囊肿亦能检出。

5.3术前活检：经皮