浅论便秘

郑州市大肠肛门病医院（45004）  宋太平 魏淑娥 巩跃生

                                                                指导      宋光瑞

【有关便秘的几个概念】

      长期以来有关便秘的名词较多、定义模糊、相互混淆，作者参考有关文献介绍几个概念。

      一、便秘：医师和患者对便秘(conspitation)的概念认识上有一定差异。患者对便秘的描述可以是以下三种排便障碍中的任何一项或组合：排便次数减少（每周少于三次）、排便困难或排不尽感、粪便干结坚硬。这三种症状在每个患者身上的主要表现的程度不同。通常以排便频率减少、排出干难为主，一般每2—3天或更长时间排便一次即为便秘；还有人指出便秘是每天进食19g纤维素的标准饮食，每周排便少于三次，不计症状和排便时间也称便秘。

      二、严重便秘的定义：5天内排便少于一次，同时伴有粪便干结、坚硬、排便困难费力，并有不尽感，18个月以上者。

      三、便秘： 1、大便量太少，太硬，排出用难。排出困难合并一些特殊症候群。7天内大便次数少于2-3次。

      四、便秘：大便经常秘结不通，排便时间延长，粪质干燥，坚硬或有便而排出国难，临床上可以单独出现亦可并发于其他疾病，他的发生主要是大肠传导功能失常，粪便在肠内停留过久，水分吸收，而导致便干燥坚硬为便秘。

五、一般认为正常人由摄入食物，经消化吸收到成为粪便排出体外大约需24~48小时，若间隔时间超过48小时即为便秘，但摄入食物成分的不同，各人饮食排便的习惯不同，间隔时间差异是很大的，有人2~3天排一次，有的人4～5天排一次，只要排出通畅，无痛苦，就不能视为便秘，当排便间隔延长，伴有大便干燥，硬结，排出困难，排便后有不尽感或不适感，腹满坠胀，头昏、乏力、失眠多梦等痛苦症状时，才能称为便秘，排便有上述痛苦症状，即使每日一次或数次也列为便秘。

六、便秘：①大便太少、太硬，排出困难。②排便困难常伴有肛门坠胀或排便不净感等。③每周排便次数少于2～3次，也称为便秘。

七、中医认为便秘为饮食入胃，经过胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后，所剩糟粕由大肠传送而出成为粪便，此过程约需要1-2天，乃常度也。便秘是指大便时秘结不通，排便间隔时间长，或虽排便时间不延长，排出困难也称便秘。

因此，对有无便秘必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。

【病因和病机】

一、原发因素

1、不良的饮食习惯：饮食量少，食物精细，食物中纤维素及水分不足，不良的饮食习惯如偏食、零食、进食无规律、一日一餐或一日二餐、不进早餐、不喜欢流体食物等原因。

2、不良的排便习惯：忽视便意，人为抑制排便、忍便，因环境不允许或因工作忙、情绪紧张、忧虑焦虑、旅行生活或因肛门病肛裂、瘘疮、肛门手术后等因素，忽视或有意抑制排便、久之粪块水分被吸收体积变小，对直肠的压力感受性降低形成便秘。

3、排便动力不足：多见于老年人，因结肠无力而排空迟缓的特发性便便秘最常见；因肠道平滑肌支配神经系统退化，又赖于活动，再加上膈肌、肛门括约肌收缩减弱使粪便排出的动力减弱发生便秘。

4、功能性出口梗阻性便秘可能与患者准备排便时无法抑制肛门外括约肌和盆底肌的活动有关，即协同失调，这些异常包括横纹肌、平滑肌功能不良，动力障碍，直肠感觉损害，中枢或盆腔阴部神经功能异常等。

二、继发性因素

1、器质性病变使粪便通过困难：

（1）先天性：巨结肠、乙状结肠冗长。

（2）后天性：大肠内腔狭窄型、肠道通过障碍、结肠癌、直肠癌、肛门癌、良性肿瘤、直肠增生性炎症、直肠前突、吻合口狭窄、直肠粘膜内脱及套叠、耻骨直肠肌综合征、会阴部下降综合症、直肠肛门出口性梗阻、肠管粘连、肠外压迫、肛裂、痔疮等。

（3）症状性：①内分泌或代谢性疾病：如糖尿病、甲状腺功能减弱、低血钾症、慢性肾炎衰竭、妊娠。②心脑系统疾病：大脑、血管系统、帕金森症、颅内肿瘤。脊柱：马尾N病变、脊髓外伤、外周N病变、自主神经病、查加斯病等。③药源性：抗胆碱能药物、抗抑郁药、麻醉药和阿片制剂、铁剂、铋剂、抗酸药、抗高血压药、利尿药、神经节阻滞剂、钙通道阻滞剂。

2、药物性：①长期滥用泻剂：使肠壁细胞的应激性降低，反应阈值增大，使肠内有足量粪便，也不产生排便反射，致使排便困难而便秘。②药物中毒：如铅、砷、磷等，影响肠蠕动，也会出现便秘。

    部分肠易激综合征患者以便秘为突出症状。

     三、中医认为盖观便秘众多病因，概而言之，不外虚实。所谓实者，热盛气滞；所谓虚者，气血阴阳亏虚。其病亦不外两个方面，一则推动传送乏力；二则肠道干涸。推动传送者阳气也，滋润肠道津血也。故阳虚、气虚、气机郁滞，皆令大肠推动乏力；津亏血枯、真阴亏损，每致肠道失于濡养。然肺为气之主，司一身之气，和大肠互为表里，又为水之上源。肾为气之根，为先天之本，内藏真阴真阳。脾胃为气血生化之源，乃后天之本。若肺受邪克，或其气本虚，则肃降失司，大肠乏推动之源。若脾失健运，则不为胃行其津液，津液仅输膀胱，不入肠道而为脾约之证。若病久及肾，则下元亏损。真阳虚则阴寒凝结，肠道失于温通；真阴亏则精血日衰，水精无以四布而致肠道失润。由此可见，便秘一证，当责大肠及肺脾肾三脏。正如宋·严用和《济生方》所言“摄养乖理，三焦气涩运棹不得，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。”

【临床表现】

  便秘有各种临床表现：主要主诉是粪便干结、大便次数减少、排便困难费力、并有不尽感、粪便干结坚硬。其它症状：1、结肠痉挛引起便秘时，排出的粪便呈羊粪状。2、由于用力排出坚硬的粪块，可引起肛门疼痛、肛裂，甚至诱发痔疮和乳头炎。3、有时，在排便时由于粪块嵌塞于直肠腔内难于排出，但有少量水样粪质绕过粪块自肛门排出，而形成假性腹泻。4、部分患者排便时可有左腹痉挛性痛和下坠感。5、可有腹痛、腹胀、恶心、口臭、食欲减退、疲乏无力及头痛、头昏、失眠、多梦等症状。体检时，常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及痉挛的肠段。

《中医内科学》教科书中认为，“便秘虽属大肠传导功能失常，但与脾胃及肾脏的关系甚为密切”。① 素体阳盛，肠胃积热，常导致热秘；②情志失和，气机郁滞常导致气秘；③气血不足下元亏虚常导致气虚便秘或血虚便秘；④阳虚体弱，阴寒内生，常导致阳虚便秘，亦称冷秘。但是随着饮食结构的改变，减肥药及泻药的大量使用，临床还是有很多难治性或称顽固性的便秘发生。所以我们需要有一些新的视野和手段去提高我们的临床疗效。

必须牢记，便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激综合征的一种临床表现。换句话说，便秘可继发于许多潜在的局部或全身性疾病。也可以说是便秘的一个重要并发症，是粪便压迫，尤其多见于老年人，许多其它症状是由于近期不能正常排便所致。

【便秘分类】

    1、按病程起病的方式分：急性、慢性

2、按疾病性质分：

(1) 器质性便秘（特异性、继发型也称症状性便秘，指由于各种明确的病因导致的便秘，包括低纤维饮食、肠道肿瘤、药物、代谢性或内分泌性疾病、系统性疾病、神经性疾病或精神性疾病等）：①大肠肛门病变包括占位性病变；②各种原因引起与排便有关的肌肉肌力减退；③内分泌或代谢性疾病N性系统疾病、化学药品等。

(2)功能性（非特异性、特发性）是指无全身器质性病因及药物因素，并经钡灌肠和纤维结肠镜检查除外结直肠器质性病变，而结肠传输试验、结直肠肛管测压、盆底肌电图和排粪造影等检查存在结肠传输时间延长、结肠无力等功能异常。功能性便秘还包括：①排空迟缓型；②出口梗阻；③混合型；④肠道IBS激综合征便秘。

3、按粪便积留部位分：⑴直肠型（是指导致便秘的病变或功能改变局限于直肠，或以直肠为主）；⑵全结肠型（是指导致便秘的病变或功能改变局限于结肠，或以结肠为主）；⑶降结肠。⑷另外还包括：①顽固性便秘，也称难治性便秘，指便秘症状经药物、手术等治疗效果不佳，反复出现或持续存在。②习惯性便秘：强调因生活习惯所致的慢性便秘，多见于老年、体弱、长期卧床等情况。）

4、根据病因分：继发性、原发性（特发性），继地性便秘包括药物性、外伤性及先天性；特发性便秘由于病因不明，治疗困难，因此称难治性、原发性。

5、小儿素质性便秘（分为结肠无力型）临床上发现一些儿童除了便秘外其余都无异常的儿童似乎先天性倾向于大便次数少称之为素质性便秘。

6、、Schuster把便秘归纳为四类：①低压性：好发于很年轻的人和老年人；造影发现结肠扩张无力，输送时间延长。②痉挛性：常与肠易激综合征相关，经常对多纤维的大体积便和解痉药有反应。③结肠无力症：不透射线的标志物在直肠乙状结肠以上区域延迟输送。④出口延迟：致使不透射线的标志物阻塞在直肠；可能提示Hirschsprung病或痉挛性盆腔综合征。

【辨证分型】

1、肺肠气虚型：表现为面色苍白，神疲气怯，虽有便意，临厕努挣乏力，或汗出短气，大便难以解出，但大便并不干结，舌淡嫩脉虚。

2、脾胃肠虚型：临床表现为纳食减少，懒言乏力，直肠排空困难，腹胀，肛门阻塞感，且用力越大，阻塞越重，但大便多不成形甚或溏泻。舌淡伴有齿痕，苔滑，脉沉，病机为脾气下陷，升清无权。

3、肾虚型：中医认为：“夫肾主五液，津液润则大便如常。”肾居下焦。是水火之脏。肾阴、肾阳都为生命的根本，生理功能之一就是司二阴。因年高体衰或阳虚体弱、命门火衰者，阴寒内生留于肠胃，凝阴固结，阳气不能，津液不行，肠道艰于传导致成便秘。临床上多见于老年人及久病患者，面色苍白，晨寒肢冷，腹中冷痛，大便干结，排出困难，难涩。舌淡苔白或润，脉沉迟。病机为肾阳衰微、水不化津。

4、情志气郁型：中医认为：“有云气秘者，盖气有虚实。……气实者，阳有余，阳结也；气之不行，即虚结也，亦阴结也。”七情不和，忧思过度，每令气机郁滞。气郁不解，必从火化，火盛津伤，肠道失润，无水则舟停，故大便干结不行也。

【诊断标准】  2003年3月中华医学会第一届全国肠易激综合化学术会议推荐的《1999年国际IBS罗马Ⅱ型诊断标准》。

功能性便秘的罗马标准Ⅱ是：在过去的12个月内，至少有12周(不必连续)发生以下两项或两项以上的情况：①l/4以上的排便有紧迫感；②1/4以上的排便干结或坚硬；③1/4以上排便时有排便不尽感；④1/4以上排便时有肛门直肠的梗阻/阻塞感；⑤1/4以上排便者要额外帮助(如手指抠挖、盆底按摩)，⑥每周排便<3次；没有排稀溏便现象，且不足以诊断IBS。

我们根据1991年中华医学会制定的便秘诊断标准：①大便太少、太硬，排出困难。②排便困能为伴肛门坠胀或排便不净感等。③每周排便次数少于2～3次。再结合排粪造影、结肠传输试验、肛肠测压、盆底肌电图检查、电子肠镜等诊断技术，一般可作出正确的判断。

【诊疗流程】  见下页

详细了解病因临床症状

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综合评估

（根据完成病史中的症状持续时间、饮食习惯、用

药情况及生活方式、便次、便硬度、是否腹痛及粘

液脓血、有无不尽感、有否手助排便、用药情况进行评估）

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进行分类

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对有报警征候怀疑有器质性      对非特异性可采用个体化疗法