便秘罗马Ⅲ标准（二）
南京中医药大学附属医院 肛肠外科 邵万金 杨柏林译
功能性便秘
定义:功能性便秘是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现的肠道功能性疾病。与肠易激综合征的诊断标准不符。
客观和主观的便秘定义包括：（1）排便努挣，干硬粪块，有便意但不能排便，便次减少或排便不尽；（2）每周排便少于3次，排便量少于35克/日，或排便努挣时间大于排便时间的25%；（3）全消化道或结肠运输时间延长。排便次数与结肠运输无关，但可以通过Bristol排便量表来评估肠道运输功能。通常，患者没有明显的生理异常。
功能性便秘的诊断标准
1、应包括以下两个或以上症状
（a）至少25%的排便有努挣；
(b)至少25%的排便为硬粪块；
(c)至少25%的排便有不完全排空感；
(d)至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；
(e)至少25%的排便需手助排便；（如手指排便、支托盆底）
(f)每周排便少于3次。
2、不用泻药软粪便少见。
3、不符合IBS的诊断标准。
诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作
流行病学
根据统计因素、样本及定义，人群中便秘的发生率高达27%。便秘影响所有年龄的人群，以女性和有色人种多见。一项调查依据患者主诉、罗马Ⅰ标准、大便运输时间（应用Bristol大便量表）得出便秘的发病率，依据其中一项定义，近8%的人患有便秘，但依据所有3项定义，只有2%的人患便秘。因此，便秘的概念因患者和医生间的不一致而变得复杂。
修改诊断标准的论理基础
为了与其它功能性肠道疾病诊断标准一致，采用“≥25%”代替“＞25%”。由于罗马Ⅱ未纳入服用泻剂后的软便患者，因而与罗马Ⅰ标准相比，采用罗马Ⅱ标准的研究得出的功能性便秘发病率较低，这在罗马Ⅲ标准中予以修正。
临床评价
医生必须澄清便秘患者之所言。手助排便或努挣排出软粪便表明是肛门直肠功能障碍，但这种诊断是不可靠的。运输时间可以使用Bristol量表来评估。评价病人的肠道症状、全身健康状况、精神状态、便秘药物的应用、纤维摄入量、内科疾病症状（如：甲状腺功能低下）能够指导检查。医生应进行肛周及肛门检查，以排除粪嵌塞、肛管狭窄、直肠脱垂、肿块、或用力排便时会阴异常下降。实验室检查无助于诊断。纤维肠镜检查适合于新出现症状的50岁以上病人或有预警症状或有结肠癌家族史的病人。
如果补充纤维摄入无益或便秘加重，检查肠道运输时间可以确定是肛门直肠功能障碍还是结肠无力症。通过口服不透光标志物，测量肠道运输时间（主要是结肠运输时间）并不昂贵，而且简单、安全。也可以使用其它一些方法。标志物滞留在近端结肠或横结肠表明结肠无力，贮留在直肠乙状结肠部位提示排便梗阻。与腹部X线平片相比，放射性同位素技术可以减少辐射并提供更多的信息，有利于鉴别近端结肠排空、全结肠无力和排便协调障碍。
生理学因素
严重的顽固性便秘是因为结肠无力或肛门直肠协调障碍，这两种情况可以同时存在。但是，多数诉有便秘的患者结肠运输时间与肛门直肠功能都正常。
精神因素
没有一致的精神症状适合于所有便秘患者，但是，肠道运输正常的严重便秘通常会增加患者的精神痛苦，而精神抑郁的病人也会发生便秘。
治疗
使病人确信2-3天不排便是无害的。增加液体摄入量和锻炼是没有被证明的方法。医生应停用或减少正在服用的任何导致便秘或治疗抑郁症和甲状腺功能低下的药物。在一般治疗和饮食治疗无效时，药物治疗也不理想。目前只有很少有关药物治疗的临床研究。
便秘症状的严重度和性质指导进一步治疗。饮食纤维中不消化物质通过提高粪便的吸水性和促进细菌的繁殖而增加粪便容积。其它容积性泻剂包括欧车前、甲基纤维素、聚卡波非钙。尽管刺激性泻剂如比沙可啶、吡苯氧磺钠、番泻叶也可以使用，但这些药物的效果及长期使用的安全性还未经安慰剂控制对照研究确定。在没有进行高质量的临床研究时期，应用刺激性泻剂治疗便秘。聚乙二醇、乳果糖和山梨糖醇治疗便秘是有效的。替加色罗（5-HT4拮抗剂）治疗慢性便秘优于安慰剂。最近的研究表明前列腺素类药物治疗便秘也有效。肛门直肠功能障碍的治疗将在“肛门直肠功能障碍”中讨论。
参考文献
Longsterth GF,Thompson WG,Chey WD,et al,Functional Bowel Disorders,Gastroenterology 2006;130:1480-1491
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