便秘罗马Ⅲ标准(一)
南京中医药大学附属医院肛肠外科 邵万金 杨柏林译
功能性排便障碍
功能性便秘分为结肠慢运输和出口延迟，尽管很多病人既无结肠慢运输又无出口延迟，部分病人两者都符合。功能性排便障碍在排便时以盆底肌异常收缩或不能松弛（排便协调障碍）或蠕动力不足（排便动力不足）为特征。排便协调障碍尤指盆底协调障碍，因为很多排便协调障碍的病人没有性功能或泌尿系症状。
功能性排便障碍的诊断标准*
1、病人必需符合功能性便秘的诊断标准**。
2、在反复用力排便时至少有以下两项：
a、气囊逼出试验或影像学检查有排便功能受损的证据。
b、肛门直肠测压、影像学或EMG检查发现盆底肌（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）有异常收缩，或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%。
c、肛门直肠测压或影像学评价，蠕动力不足。
*诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作
**功能性便秘的诊断标准：
1、应包括以下两个或以上症状：
（a）至少25%的排便有努挣；
(b) 至少25%的排便为硬粪块；
(c) 至少25%的排便有不完全排空感；
(d) 至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；
(e) 至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；
(f) 每周排便少于3次。
2、不用泻药软粪便少见。
3、不符合IBS的诊断标准。
排便协调障碍的诊断标准
排便时盆底有异常收缩或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%，蠕动力正常。
排便蠕动不足的诊断标准
排便时蠕动力不足，伴或不伴有异常收缩或肛门括约肌松弛
＜20%。
流行病学
普通人群功能性排便障碍的发病率尚不清楚，在三级医疗中心就诊的慢性便秘病人中排便协调障碍的发生率变化很大，为20%-81%。由于一些研究存在高假阳性率，过高地估计了排便协调障碍的发生率。部分原因可能是病人在做人工和实验室检查时有焦虑而不能松弛的结果。在一个三级医疗中心，女性排便协调障碍是男性的3倍。但年轻和老年人群的发病率相似。
修改诊断标准的理论基础
与以前的工作组报告相似，功能性排便障碍的诊断标准需有便秘的症状和腹部的诊断性检查，因为仅凭症状还不能区别功能性排便障碍病人和无功能性排便障碍的病人。尽管保留了排便协调障碍的诊断标准，但修订后的标准认可了最近的研究结论，认为蠕动力不足也会引起功能性排便障碍，现已认识到排便时有四种肛门直肠压力变化类型。正常类型的特点就是直肠内压力增加，肛门括约肌松弛；Ⅰ型特点是有足够的蠕动力（直肠内压力≥45mmHg），肛门压力增加；Ⅲ型特点就是直肠内压力增加（≥45mmHg），而肛门括约肌不能松弛或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%；Ⅰ型和Ⅱ型属于排便协调障碍；Ⅱ型的特点为蠕动力不足（直肠内压力＜45mmHg），肛门括约肌松弛不够或收缩。
以前作直肠钡剂排出和气囊逼出试验的研究证实直肠蠕动力不足会引起排便功能受损。在74%的病例中，结合排粪造影显示的盆底下降和排出时间能准确预测最大直肠内压力。排粪造影显示排便延迟和盆底下降减少的无便秘病人不能排出气囊，因为该组病人最大直肠内压力减少。如此表明，排便延迟、盆底下降减少和直肠内压力下降会引起功能性排便障碍。
临床评价、检查和诊断性试验的应用
功能性肠道疾病章节应用实验室检查诊断便秘的器质性原因，并着重于功能性排便障碍的评价。在没有结肠癌预警症状和家庭史的情况下，保守治疗失败前（如增加纤维素和液体的摄入量，禁服会引起便秘的药物）作肛门直肠的实验室检查是不必要的。保守治疗失败的病人可以试用渗透性泻剂或刺激性泻剂。泻药治疗失败的病人可应用替加色罗（5-HT4拮抗剂）治疗。对泻药和替加色罗（5-HT4拮抗剂）治疗不敏感的病人应作生理学检查。
直肠气囊逼出试验：测量水囊或气囊的排出时间是检查排便障碍的一项敏感有效的特异性检查。气囊逼出试验是一项有效的筛查方法，但不能确定排便障碍的发病机制，气囊逼出试验正常也不能排除功能性排便障碍。还需作进一步研究使该项检查标准化，因为该检查与其它直肠排空试验如排粪造影以及肛门括约肌浅表EMG检查总是无关的。
肛门直肠压力测定：静息状态和力排状态下的直肠内压力和肛门压力测定对诊断功能性排便障碍是有用的。但即使无症状的病人肛门直肠压力测定也有排便协调障碍的特征。
排粪造影能发现解剖结构的异常（直肠前突、肠疝、直肠脱垂）和评价功能指标（静息状态和力排状态的肛直角、会阴下降、肛门直径、耻骨直肠肌压痕（凹口）、直肠和直肠前突的排空量）。排粪造影的诊断价值还有存疑，主要是由于正常范围的定量测定还不能确定，一些指标如肛直角的测定由于直肠形态的差异性而不可靠。磁共振排粪造影提供了另一种检查肛门直肠运动和直肠排便时的成像方法，并且没有辐射。磁共振排粪造影是否会增加这些病人形态学和功能评价新的尺度值得进一步评价。
保守治疗失败的病人作结肠运输试验检查能提供有用的生理学数据，但仅凭此项检查还不能诊断慢运输便秘，因为①慢运输便秘独立存在或由功能性排便障碍引起的；②仅凭症状还不能可靠地区别引起这两类便秘的原因。结肠运输试验通过不透光的标志物或电影成像来进行评价。功能性排便障碍病人可以观察到左侧结肠或全结肠运输延迟。
基于最近的研究结果，肛门直肠压力测定异常和直肠气囊逼出试验足以诊断功能性排便障碍。如仅一项检查异常，还需作进一步检查（如排粪造影）。
生理和心理因素
功能性排便障碍可能是后天获得性疾病，因为至少有2/3的病人通过生物反馈训练来学习松弛肛门外括约肌和耻骨直肠肌。因而认为反复用力排粗硬粪便引起的疼痛会导致肛门括约肌的反常收缩，以尽可能减轻排便不适。但与运输正常或慢运输便秘相比，盆底功能障碍引起的直肠不适并不常见。焦虑和/或精神压力通过增加骨骼肌的张力也会引起排便协调障碍。非控制研究报告22%的患功能性排便障碍妇女有性虐待史，40%的患下消化道疾病妇女（包括功能性排便障碍）有性虐待。
治疗
功能性排便障碍的治疗是应用生物反馈技术，就是病人通过肛门或肛周EMG或压力感受器对横纹肌活动的反馈调节进行盆底训练；或病人练习排泄人工粪便进行模拟排便。控制或非控制的研究认为盆底重复训练治疗功能性排便障碍的总成功率为67-80%。其它研究认为生物反馈疗法较假性生物反馈更有效，尽管一项研究通过病人满意度评价认为并不比安慰组更有效。
将来研究的方向
1、根据年龄、性别和妇女分娩状况进行分类，对排便和控便的正常生理作多中心大样本的研究。
2、研究明确直肠收缩和感觉在功能性排便障碍中所起的作用，证明结肠运动功能障碍和功能性排便障碍两者间的重叠，阐明其病理生理和病史，比较排便协调障碍和排便蠕动不足的治疗结果。
3、生物反馈治疗排便协调障碍和排便蠕动不足的随机、假性控制和双盲研究。
参考文献
Bharucha AE,Wald A,Enck P,et al,Functional Anorectal Disorders,Gastroenterology 2006;130:1510-1518
|
