手术治疗直肠前突预后相关因素分析

辽宁中医药大学肛肠医院    隋楠

辽宁中医药大学研究生院    杨旭

       直肠前突又称直肠前膨出，是指直肠前壁和阴道后壁松弛。病人常有排便困难，肛门阻塞感和排空不全感等临床症状。本病多见于女性，中老年患者居多^[1]。患此病病人痛苦，生活质量受影响，大部分病人经过长时间，多方式的保守治疗无效后，接受手术疗法。我科自2003年1月至2006年1月手术治疗直肠前突78例报道如下：

1．  临床资料：

患直肠前突女性78例。年龄28～65岁。生育史1～3胎。病史3～30年。排出困难伴肛门阻塞感73例，占93.6%。排便时间延长65例，占83.3%。需手指或开塞露等辅助排便29例，占37.2%。78例病人经肛门指诊均可触及肛管上端直肠前壁有囊袋状薄弱区。经排粪造影直肠前突中度53例，重度25例。并行结肠传输试验以排除慢传输便秘。查无手术禁忌症，向病人及其家属交待病情及手术风险后行手术治疗。

2．  手术方式：

用1%利多卡因注射液骶管麻醉，其中采用直肠前突经肛门闭式修补术35例，经阴道闭式修补术14例，消痔灵硬化术13例。经阴道切开补片修补术16例。

3．  结果：

近期结果（术后1周）：1周后肛门指诊，78例直肠前突囊袋均消失。对便秘症状的解决情况根据便秘疗效判定标准判定其中75例痊愈或好转，3例无效,占3.85%。此3例中1例直肠前突重度，2例直肠前突中度；此3例病人均无手指或开塞露等辅助排便病史。

远期结果（术后随访1年）：根据便秘症状进行疗效判定，便秘复发9例，在75例中占12%。在复发的9例中，经排粪造影检查“鹅头征”消失，解剖位置恢复正常6例，3例又出现直肠前突，均为中度直肠前突。

经临床观察直肠前突的手术疗法效果较满意，远期疗效亦较好，但即使1%的无效率对于手术无效的病人来说就是100%的无效和失败，病人的痛苦还将继续，我们的研究还将继续。

4．讨论：

4．1   直肠前突的病因：

充分认识病因是治疗疾病的前提。此症与女性生理特点有关,女性直肠与阴道之间由直肠阴道膈隔开,直肠阴道膈由腹会阴筋膜及提肛肌中线交叉纤维组成。腹膜会阴筋膜是一个呈冠状位的结缔组织隔。当直肠阴道隔发育缺陷；老年人直肠阴道隔结构松弛，排便习惯不良；多产妇会阴部松弛，子宫后倾致肛直角发生改变；妇女分娩腹会阴筋膜极度伸展或撕裂等情况下均会使直肠阴道隔支持强度降低，排便时腹压增高，压力向阴道方向而不是向肛门，使直肠前壁向阴道方向凸出，粪便积存于前突部位难以排出，排便困难，再加腹压，再作用于前突部位，形成恶性循环^[2]。

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4．2   直肠前突的治疗：

临床对直肠前突的治疗主要是手术治疗。常用的手术方法如：①直肠内切开修补术，如Senapayan法，Khubchandani法②直肠内闭式修补术，如荷包缝合法，点状结扎法③注射术，如消痔灵硬化注射法，肉毒素注射法④经阴道入路修补术，如闭式修补法，三角形切口修补法⑤经阴道切开补片修补术⑥经腹网片置入骶前阴道固定术等，近来又有报道用PPH治疗直肠前突。归根结底都是用手术的方法修补加强直肠阴道膈的耻骨直肠肌前中线交叉纤维,消除直肠前突的薄弱区，重建坚固的直肠阴道膈,使直肠前突的囊袋消失，加强直肠阴道隔的支持作用，使粪便直接向肛门方向以排出。理论上是成立的，有效率应是100%的，但经临床观察发现直肠前突修补术有时不能完全治愈便秘，或术后远期效果不满意。因为直肠前突病人有便秘症状，同时便秘也可以是直肠前突的原因，但其便秘的发生还可能有其他病因。因此，不可盲目手术，术前应用排粪造影，结肠传输试验，肛门直肠压力测定，盆底肌电图等辅助检查，以明确便秘病因。

4．3  临床中发现凡直肠前突有以下几点不宜手术：

①非单纯直肠前突，合并结肠慢传输者；

②有盆底肌痉挛综合征等反常括约肌收缩者；

③更年期或便秘症状受情志影响严重者；

④长期使用泻剂，灌肠帮助排便者。

⑤有子宫切除手术史者。

手术前掌握好不宜手术的因素，或先解决以上因素再行手术治疗能有效提高治愈率，同时避免病人承受不必要的手术痛苦。

4．4  直肠前突手术适应症：

关于直肠前突手术适应症问题目前尚无定论，临床中一般认为直肠前突中度，重度且便秘症状明显者可考虑手术治疗，此法太笼统，全凭经验。

Rosato^[3]认为以下几点为手术适应症：

①直肠前突排粪造影直径≥4cm；

②直肠前突在排粪造影有造影剂不能或只能部分排空；

③直肠和/或阴道症状长达12个月；

④饮食纤维量（35g/天）四周仍不能解除直肠或阴道症状；

⑤需用手经直肠和/或阴道和/或会阴部支持协助排便。

喻德洪教授提出的四大手术指征：

①有典型的临床表现;

②排粪造影有典型的X线表现;

③长期治疗无效;

④结肠运输试验正常或轻度延长。

黄乃健提出的标准：

根据直肠前壁前凹的深度和直肠前壁肌张力的程度来判定。不是仅直肠前壁前凹为依据,而是上述两者进行综合评定。标准规定直肠前壁前凹超过2cm时,为异常现象,可称为直肠前突。直肠前壁前凹小于2cm,为正常,可称直肠前壁薄弱。仅以直肠前壁前凹为依据有一定的不足,既往文献规定的轻度和部分中度直肠前突已属正常,不必进行手术治疗。

关于直肠前突的手术适应症标准还有待于进一步研究和完善。

经临床观察发现用手法辅助排便者术后效果较好。手法协助排便是指排便时通过手法经阴道或会阴暂时加强直肠前突的薄弱处后,而有利于粪便的排出,说明直肠突至少是便秘的原因之一,因此通过手术修补能不同程度的缓解便秘。

术前排粪造影检查对手术疗效判定亦有重要作用。排粪造影能够对直肠肛门部的功能性和器质性病变作出鉴别(特别对出口梗阻所致的顽固性便秘者),明显优于钡灌肠和内窥镜检查,是诊断排便异常的重要手段。而且最好临床医师亲自参与排粪造影检查, 这样能在手术操作中有的放矢，取得更好的疗效。

另外，据临床观察,病程越长、前突程度越深者,疗效越理想。

4．5  直肠前突术后的综合治疗：

①调节病人的排便规律，养成良好的排便习惯；

②合理膳食，多食粗纤维的食物，水果，蜂蜜等有通便功效的食物；

③适当活动或腹部按摩，促进肠蠕动，有利于排便；

④调节情志，尽量避免紧张，恼怒，思虑，悲伤等不良情绪的产生；

⑤必要时四诊合参，辨证论治，灵活运用中医药治疗，但不主张用泻药。还可用针灸，贴敷等多种形式的治疗方法。

术后综合治疗对手术已取得的疗效起到辅助和巩固的作用，尤其是对远期疗效的巩固作用，临床观察中远期效果不好的9例病人中大多数未重视术后的综合治疗。

4．6  直肠前突术后的远期疗效问题：

Learhoven（1999年）报告22例女性直肠前突修补术后长期效果，随访27个月，16例（73%）病人症状有改善，作者认为直肠前突的减少与症状改善有关系，但两者并无联系，因正常排便是结肠，直肠及盆底神经肌肉运动的综合过程。便秘的产生除解剖因素异常外，还受心理及先天神经肌肉异常等非解剖因素影响。因此，便秘症状的改善与直肠前突的减少或消失有关系，但并非唯一因素，至少与其他因素也有关联。同理，手术是否有效亦受非解剖因素影响。

此外，直肠前突并存在慢传输性便秘及直肠内脱垂、肠疝等时，手术远期疗效也受影响。Van等^[4]对89例直肠前突出患者行经肛门和经阴道结合的直肠前突出修补术,71%的病例有效,在手术效果差的病例中,46.2%合并有结肠传输延迟。

从临床观察分析, 目前临床上对于直肠前突导致的出口梗阻型便秘的手术治疗应慎重,特别要强调手术指征的判定,即确定直肠前突与便秘的关系,再采用手术治疗。同时，综合治疗也应该得到重视。

参考文献：

[1]李国栋，寇玉明．中西医临床肛肠病学． 一版．中国中医药出版社．1996：192．

[2]邱延松，等．直肠前突临床研究．大肠肛门病外科杂志．2002；6 (3)：62．

[3]Rosato Go，Rectocele and perineal hernias．In. Beck DG and Wexner SD ed．Fundermental of anorecal surgery 2nd．1998；189．

[4]王建民.经阴道褥式缝扎治疗直肠前突80例[Ｊ].中国肛肠病杂志,1999,19(1):29.