PPH治疗直肠前突86例

重庆骑士总医院肛肠分院（重庆 400021）  张平

西安肛肠医院（西安 710016）  陈文平

      摘要  目的：探讨吻合器痔上粘膜及粘膜下层组织环切术（PPH）在直肠前突治疗中的临床应用。方法：对86例直肠前突患者行吻合器痔上粘膜及粘膜下层组织环切术的临床资料进行分析总结。结果：术后随访3-6月，治愈73例，好转9例，无效4例，总有效率达95.35%。所有治疗患者无并发症。结论：吻合器痔上粘膜及粘膜下层组织环切术治疗直肠前突具有操作简单、创伤小、恢复快、并发症少的优点。

关键词  直肠前突；吻合器；PPH；荷包缝合

Clinical observation about treatment rectocele by PPH in 86 Cases

Zhang Ping  The Cavaliver General Hospital of Chongqing, Chongqing （400021）

Chen Wenping  The Coloproctological Hospital of Xi"an , Shannxi（710016）

Abstract   Objective: To observe clinical effect about PPH on treatment of rectocele . Method : 86 cases received PPH .The operation effects were analysis and operation experiences were summarized . Results :The cured rate was 84.88%(73/86),and the total effective rate was 95.35%(82/86),No major complications were noted . Conclusion: This method is simple ,effective ,less pain and repid recovery . 

Key words  Rectocele ; Circular stapler ; Procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) ; Purse-string suture

直肠前突（Rectocele RC）是出口梗阻型便秘的常见原因之一，尤以女性多见（占99.1%）^[1]。主要表现为排便困难、肛门坠胀、排粪造影可见“鹅头征”。传统手术治疗多采用经阴道或肛门行直肠前突修补术^[2]。其存在手术创伤大、愈合时间长、术后并发症较多^[3]等问题。笔者自2002年3月至2006年12月采用PPH手术治疗直肠前突患者共86例，收到了良好的效果，现报告如下：

1 资料和方法

1.1临床资料：本组86例，均为女性患者；年龄28~64岁，平均47岁；病程3年~20年，平均7年。其中合并直肠粘膜内脱垂45例；混合痔（以内痔为主） 21例；肛裂 4例。有既往手术史者 11例。术前排粪造影显示：轻度 11例，中度 66例，重度 9例。

1.2手术方法：术前常规清洁灌肠，采用腰腧穴麻醉或鞍部麻醉，取截石位。采用美国强生公司生产的圆形痔吻合器（HCS33）及圆形肛管扩张器（CAD33），肛镜缝扎器（PSA33），带线器（ST100）。手术步骤：①在肛周选择三个点用三把无创伤钳固定撑开，导入CAD33，移去内栓后，可以透过CAD33观察到齿线，在会阴部3、6、9、12点用缝线将CAD33固定。②通过CAD33导入肛镜缝扎器PSA33，用强生2⁰可吸收线根据直肠前突的程度及合并症状在齿线上2.5~5cm缝制荷包。③旋开HCS33至最大位置。导入HCS33并使其钉跕头深入至荷包线的上端，收紧荷包缝线并打结。用ST100将缝线的尾端从HCS33的侧孔中拉出并打结。④适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器。配合阴道指诊，确认阴道壁完整后击发吻合器。保持HCS33处于闭合状态30s以帮助止血，旋开HCS33，并从肛管中移出。⑤通过PSA33检查吻合口，有出血者行跨越吻合口的“8”字缝合。⑥术后处理：手术当日半流食，次日正常饮食。术后静脉常规给与抗炎止血液体1~3d，或口服抗生素。便后太宁栓及痔疮宁栓各1粒纳肛换药3-5d。

2 结  果

本组治疗86例，手术后即作直肠指诊，可感觉到直肠前突处明显紧张，所有切除标本均呈前宽后窄。其中8例患者因术后第一次惧怕排便，给与开塞露肛内注射后大便顺利解出。未出现其它严重并发症，住院时间3~12d，平均6d。术后1~3月内复查排粪造影42例，未发现直肠前突征象。术后随访3~12个月，其中治愈73例（占84.88%），大便明显缓解，每日1~2次，每次大便不超过5min。好转9例（占10.47%），2~3天排便一次，症状明显改善。无效4例（占4.65%），总有效率95.35%。

标本前侧                             标本后侧

3 讨  论

Sehapayak（1985年）认为直肠阴道隔缺陷和减弱是发生直肠前突的病因^[4]。PPH针对直肠前突形成的机理及产生的病理结果进行治疗。一方面，PPH手术通过有效的切除直肠前壁的粘膜及粘膜下层，增加直肠前壁的张力，达到消除直肠前突的目的。另一方面，吻合后吻合口（尤其是前侧）与周围组织形成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性^[5]，防止直肠前突的复发。

PPH治疗直肠前突的关键在于荷包的设计与缝合，合理的荷包设计可收到良好的临床疗效。笔者在临床上总结出以下几种荷包缝合方法。① 双荷包前间距增宽缝制：用强生2⁰带针线在齿线上3.5-5cm水平作一预置的上荷包，随后在其下侧距齿线约2.5-3.5cm水平再作一预置下荷包，根据患者前突的程度使两荷包间距前侧壁处增宽，以保证有效的消除前突。②单荷包加前侧半荷包：在齿线上2.5-4cm3点处进针，作一完整荷包；然后在同一水平9点处进针，根据前突程度不同使荷包缝线逐渐呈弧形向上偏移1-2cm经12点后又逐渐呈弧形向下偏移在3点处上一荷包水平出针，作一向上偏移的半荷包即可。③前侧错位单荷包缝制：在齿线上3-4cm处11点进针，荷包逐渐向下偏移至3点，缝制3-6-9点荷包可在同一水平面上，9-12点荷包再向下偏移至1点出针，出针点与上一进针点上下错位程度根据直肠前突程度而定约1-2cm。此种方法是笔者临床上应用较多的荷包缝合方法，其操作较为简单，切除标本与以上三种方法比较无明显差异。

操作注意点：直肠前突多为女性患者，要注意阴道损伤，在收紧荷包线时必须常规做阴道内指诊，确认阴道后壁完整后才可击发。

参 考 文 献

1 刘宝华主编.便秘的诊断与治疗.第一版.北京：军事医学科学出版社，2002.61 .

2 刘宝华主编.便秘的诊断与治疗.第一版.北京：军事医学科学出版社，2002.75~86.

3 刘宝华主编.便秘的诊断与治疗.第一版.北京：军事医学科学出版社，2002.84.

4 Sehapayak S.Transrectal repair of rectocele：An extended armamentarium of colorectal surgeons：a report of 355 cases.Dis Colon rectum，1985；28：422

5 俞立民等，邹贤军，郭萍.PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔治疗中的应用.大肠肛门病外科杂志.2003.9（增刊）：30

作者详细地址：

陈文平  西安肛肠医院 西安市未央路104号（710016）

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张  平  重庆骑士总医院肛肠分院 重庆市江北区大石坝（400021）