慢传输型便秘的综合治疗方案

辽宁中医药大学肛肠医院  于永铎  陈庆庆 刘志刚( 沈阳 110005)

     慢传输型便秘是指排除结肠解剖性、器质性及结肠外病因所致的便秘以及出口梗阻性便秘，其余均为慢传输型便秘。排便过程是一个复杂的由多种因素参加的综合性活动。健康人直肠内通常没有粪便，随起床引起的直立反射和早餐饮食引起的胃、结肠反射，结肠产生强烈的集团蠕动，把粪便送入直肠，当直肠内粪便达到一定的量，约150～200ml可产生45～55mmHg的内压，就会刺激直肠壁内神经感受细胞，使直肠运动亢进，直肠纵肌收缩，直肠内压进一步上升，直肠与乙状结肠、降结肠及肛门之间的弯曲度变小或消失，直肠伸展变直，肛门内、外括约肌舒张，粪便排出体外。这一过程称为直肠肛门反射，或排便反射。

1、病因病理

      引起慢传输型便秘的原因是多方面的，现代医学与祖国医学都对此进行了许多研究。

      现代医学认为引起慢传输型便秘的原因主要有：①心理因素；②胃肠道运动缓慢；③肠道运动亢进；④肠道受到的刺激不足；⑤排便动力缺乏；⑥肠壁的应激性减弱；⑦铅、砷、汞、磷等中毒；⑧水电解质平衡失调等。

祖国医学认为慢传输型便秘的病因主要有：①平素嗜食辛辣，过食肥甘厚味，过饮烈酒，过服温热药物或补品而致肠胃郁热。或高热退后余热不净，耗伤大肠津液而致便秘。②忧愁思虑过度，或久坐久动，烦躁易怒，肝气失疏；肠道手术，肠内浊积；肺气不降，胃气上逆，均可导致大肠气机不通，传导不利而致便秘。③年老体弱、产后、大病、久病，气虚血亏，过服燥烈或温补之品，过度发汗、过度泄下，常会耗伤津液，损失阴液。劳役过度、房事不节，或素体阴虚火旺，损伤气血阴津，气虚则脾不健运，诸脏腑失于濡养，无力推动肠中糟粕排出；血亏阴虚、津液不足，无以润泽肠道，致肠燥干结，且气虚血亏、阴津不足，各脏腑失于濡养，无法保持正常的功能活动，影响大肠的传导功能而便秘。④素体阳虚或过食寒凉生冷之品；过服清热凉血、苦寒之药；或过用苦寒峻下之品，耗伤真阳；或老年阳衰；或大病久病初愈，真阳受损，均可造成肾阳衰微，进而伤及脾阳致脾肾阳虚，温煦无力，不能蒸发津液，阴阳失调，肾主二便之职无法正常行使，大肠失于濡养温煦，阳虚寒凝，与肠内糟粕相结而成便秘。⑤素体肥胖，痰湿内盛；或喜食肥甘厚味，痰湿内生。

2、临床表现

     患者左下腹有胀压感觉，下腹痉挛性疼痛、腹部胀满或胸腹闷胀不适、欲便不畅、便意感不强或无便意感，粪块干燥、坚实。慢性便秘者，有食欲减退、口苦、嗳气、气胀、多屁、头痛、头昏、疲乏无力等症状。

3、诊断与鉴别诊断

慢传输型便秘应与出口梗阻型便秘相鉴别，一是通过临床表现相鉴别；二是通过辅助检查相鉴别，对疑为慢传输型便秘者，应进行慢传输试验、排粪造影、肛管压力测定、盆底肌电图等检查，便可明确诊断。   

4、治疗

改变不良的生活习惯、饮食习惯和排便习惯，避免长期服用刺激性泻剂、灌肠或洗肠等方法，恢复正常的生理性排便，配合合理的药物治疗是便秘治疗总的原则。

4．1  心理治疗   让患者了解正常的排便生理，改变其忽视便意、随意延长排便时间的不良习惯，做到每日定时排便。

4．2  饮食疗法   饮食中的水、纤维素及一些润滑成分是维持正常排便的重要因素。因此每天应进食大量的水和富含   大量纤维素的食物。新鲜蔬菜、水果中，如芹菜、菠菜、韭菜、苣、大白菜、香蕉、苹果等水及纤维素的含量较高，应注意每日摄入。牛乳、蜂蜜、芝麻、核桃、花生等具有润滑肠道作用，足够量的摄入能有效地防治便秘，尤适合于老人、孕妇、病后体虚者，同时牛乳中所含的乳糖等不易被消化道分解吸收，具有良好的通便作用，晨起饮1杯牛乳，既增加营养，又防治便秘。

4．3  运动疗法   散步、慢跑、气功、太极拳和扭转腰、仰卧起坐、深呼吸等运动均有促进消化和排便的作用。特别是便秘的病人，应结合自己的身体情况，选择适当的活动，以促进消化和排便。

4．4  泻药治疗   只作为缓解症状，即临时通便使用，不作为根本治疗。慢传输型便秘的患者，应根据便秘的情况可选用适当的泻药：

①刺激性泻药：对于一些顽固性便秘的患者，可选择刺激性泻药如双醋酚酊、酚酞、大黄、番泻叶等药物进行临时性的治疗；②润滑性泻药：对于便秘的症状较轻或便秘较重但用刺激性泻药后，可选择润滑性泻药，如液体石醋、甘油、蓖麻油等进行临时性的治疗；③高渗性泻药：如甘露醇等药物可临时通便用，以缓解症状。不论何种泻药，久用均能干扰肠道正常活动规律而加重便秘，甚至引起肠道菌群失调、大肠黑便病等。

4．5  中医中药治疗   中医对便秘的治疗主张从整体出发，针对病因，调节饮食、起居、情志。遵照保胃气、存津液的原则，合理用药，防止滥用泻药，伤气耗津。下面将重点介绍便秘的分型论治。中医的便秘分为：寒秘、热秘、虚秘、实秘四种。

4．5．1  寒秘

主证：面色白、腹中冷痛、大便艰涩、不易排出、临厕努争、甚则脱肛、小便清白频数、四肢欠温、腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉迟。

  治则：补肾助阳，温通开结。

处方：济川煎加减再配合针灸。①主穴：丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来(左侧水道、归来各外开2寸)、丰隆采用捻转提插相结合的泻法，施术1分钟，左水道、左归来、左外水道、左外归来均施捻转泻法，施术1分钟，行针20分钟，中间运针1次。②配穴：气海、关元、神阙、肾俞、太溪。气海、关元针而灸之，以提插补法针刺得气后，用1寸艾柱置针柄上灸之，燃尽为度；神阙灸而不针，医生手持艾柱，温灸15～20分钟，20次／d；肾俞、太溪均捻转补法。

4．5．2  热秘

    主证：腹胀痞满、大便秘结、口燥咽干、虚烦不眠、喜冷恶热、口渴欲饮、舌红苔黄、脉象洪数。

    治则：清热通便。

处方：麻子仁丸加减再配合针灸。①主穴：丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。②配穴：a．合谷、天枢、内庭。合谷、天枢捻转泻法，内庭呼吸泻法。b．大椎、曲池、丰隆。大椎常规消毒后，用三棱针点刺3—5点，用大号玻璃罐拔之，出血量3～5ml；曲池提插泻法；丰隆捻转提插泻法。

4．5．3  虚秘

主证：腹无胀痛，但觉小腹不舒，有便意而怒则乏力，多汗、短气、疲惫、面色少华、心悸、头晕眼花、粪质松散如糟粕、舌淡白、脉细弱无力。

    治则：补中益气通便。   

    处方：四物汤合增液汤加减再配合针灸。①主穴：丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。②配穴：a．肺俞、天枢均捻转泻法。b．脾俞、胃俞、关元、丰隆。脾俞、胃俞捻转补法，关元呼吸补法，丰隆捻转泻法。c．内关、公孙、足三里。内关、公孙呼吸泻法，足三里提插补法。

4．5．4  实秘

    主证：大便燥结难下、腹满腹痛、烦燥谵语、面赤目红、日哺潮热而持续高温、口燥唇干、口渴溲赤、舌苔黄燥、脉实有力，甚或神志昏迷。

治则：攻下燥屎，清泻实热。

处方：承气汤加减再配合针灸。①主穴：丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。②配穴：a．上巨虚、曲池、大椎。上巨虚提插捻转泻法，大椎、曲池操作同热秘的治疗。b．天枢、内庭、照海。天枢捻转泻法，内庭呼吸泻法，照海捻转补法。

4．6 手术治疗   对于保守治疗无效、有下列手术指征的病人方可手术治疗：①有确切的结肠无张力的证据；②无出口处的梗阻；③肛管有足够的张力；④临床上无明显的焦虑、忧虑及精神异常等；⑤无弥漫性肠道运动失调的临床证据，如肠激惹综合征。此外还需考虑以下3点：对发病时间短的病人不要轻率行结肠次全切除术；对需要做结肠次全切除术者，不要轻信精神科的评价而下结论；不要以单项检查来诊断出口处梗阻型便秘。对轻型病人仍首先考虑保守治疗为主。

 外科手术治疗有选择性结肠肠段切除术、结肠次全切除和部分直肠切除；行盲直肠吻合术；全结肠和部分直肠切除，行回直肠吻合术3种术式。通过观察这3种术式的术后疗效，我们认为全结肠和部分直肠切除，行回直吻合术，是目前治疗慢传输型便秘的首选术式，疗效可靠。