顽固性便秘影象学诊断补遗及证误

成都肛肠专科医院

刘建新（原中铁二局中心医院）

     摘要：我国顽固性便秘影象学诊断起步于八0年代末，中华医学会外科分会肛肠学组会同国内一些专家分别于一九九一年、一九九九年两次制定《便秘诊断治疗暂行标准》，近二十年来全国广大肛肠医生与放射学科作了大量工作，但在顽固性便秘的诊断中总觉得仅仅依靠排粪造影及结肠运输试验不能完全揭示便秘的病因，以致在临床工作中仍然存在瞎子摸象的现象。临床工作也几度陷入了窘境。我们於八九年开展x线排粪造影，於九一年将x线排粪造影与钡灌肠结合一起，加拍了一张立位x线全腹片，并于一九九九年又加拍了一张平卧位直肠灌钡30毫升的无张力直肠正位片，并结合排粪造影三张侧位片，这样就比较全面地一次性地了解了结直肠的结构及其变异，对临床工作给予了极大地支持。并提出了结肠结构变异是结肠型便秘的主要原因、直肠瓣先天变异是直肠型便秘最主要的初始原因、直肠有效通过面积狭窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意义等一系列观点。现奉献给同行专家，欢迎批评指正。

关键词：便秘   影象学诊断  结构变异

      正文：我国顽固性便秘影象学诊断起步于八0年代末，上海长海医院卢任华教授、喻德洪教授率先在国内开展了这一项工作，中华医学会外科分会肛肠学组会同国内一些专家分别于一九九一年、一九九九年两次制定《便秘诊断治疗暂行标准》，近二十年来全国广大肛肠医生与放射学科作了大量工作，但在顽固性便秘的诊断中总觉得仅仅依靠排粪造影及结肠运输试验不能完全揭示便秘的病因，以致在临床工作中仍然存在瞎子摸象的现象。临床工作也几度陷入了窘境。我们於八九年开展x线排粪造影，己开展1600余例，於九一年将x线排粪造影与钡灌肠结合一起，加拍了一张立位x线全腹片，并于一九九九年又加拍了一张平卧位直肠灌钡30毫升的无张力直肠正位片，并结合排粪造影三张侧位片，这样就比较全面地一次性地了解了结直肠的结构及其变异对临床工作给予了极大地支持。并提出了结肠结构变异是结肠型便秘的主要原因、直肠瓣先天变异是直肠型便秘最主要的初始原因、直肠有效通过面积狭窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意义等一系列观点，从实践来看全面地检查能使我们获得更多地信息也能更深入疾病的本质。特提出以下几点供同行们参考，欢迎批评指正。

一、x线排粪造影必须与钡灌肠结合，既往x线排粪造影灌钡量为250—300毫升，仅拍三张侧位片，这样就将便秘的诊断仅仅局限在降结肠以下以及盆底的功能变化上，漏掉了很多可以导致便秘的病因诊断。如横结肠冗长、脾曲位置过高（我们曾见过脾曲位于第八肋间的患者）、降结肠盘曲、左半结肠重复畸型（该命名还有待商量）、乙状结肠盘曲、甚至乙状结肠打结、先天性细小结肠等。钡灌肠并能发现结肠的功能改变，结肠袋的消失是非常重要的肠蠕动功能下降及丧失的指标这一点未能得到大多数同仁的重视，而节段性的结肠袋消失应当是我们切除多少肠段的重要参考因素也未得到应有的重视。钡灌肠后的立位的全腹片除了可以了解结直、肠的结构变异外较之平卧位更能反映横结肠、乙状结肠的下垂程度及与落差。

二、            拍无张力直肠钡灌30毫升后直肠正位片的意义，我们於一九九一年

发现直肠瓣过宽、间距过密、个数较多在直肠型便秘中有十分重要的初始作用后一直试图用x线将其记录下来作为临床证据，但排粪造影的三张侧位片不能很好的显示，仅能看到竹节样改变，部份的囊袋形成，由于我们每一例造影临床医生都必须到现场，无意中发现平卧位我们刚灌进少量钡剂直肠瓣能够清晰地显示，并且由于直肠瓣过宽而导致的上方囊袋向侧方突起也能清楚地反映，我们从1999年以后每次均在钡灌肠30毫升时第一张点片就拍无张力直肠正位片，这样在大多数情况下直肠瓣都能显示，严重的病例直肠瓣过宽占据了五分之四肠腔，与我们直肠镜检完全吻合。直肠不仅仅只有前突，由于直肠瓣过宽大便在直肠内走S形形成的偏流严重的可形成侧突甚至囊袋，我们见到的最深的囊袋有6cm深可见明显的液平。

三、            直肠前突影象诊断的证误，直肠前突是女性直肠型便秘最常见的x

线征象，而且大多数学者都认为是女性出口梗阻型便秘的主要原因并采取了很多手术措施来试图加以修补、加固。但从现在的资料表明，这种治疗理论与实践是失败的，那么这种征象怎样来解释它呢？它的本质是什么呢？我们认为女性直肠前突是由女性特有的生理结构决定的，由于直肠后方为骶尾骨及肛尾韧带没有可以退让的地方，直肠阴道隔又是先天薄弱，经产妇又更加松驰，而且直肠由于骶曲的原因本来就对前壁有一个冲击，而当着由于各种原因而导致直肠粘膜脱垂（主要是直肠有效通过面积狭窄）就可以在肛管颈部形成阻塞，严重的病例甚至后壁的脱垂粘膜可以移行至前突中大便不能形成轴流而排出而进入直肠前突的囊袋中。当然肛管狭窄、肛管张力过大、先天的肛管段延长、内括约肌失驰缓也能形成直肠前突，所以我们认为直肠前突不是病因而仅仅是女性出口梗阻便秘的特有的x线征象，治疗就应当以疏通排出道为主而不应当堵。

四、            结肠传输试验的时间把握，结肠传输试验设计是科学的，但时间的

把握非常重要。现在国内外同仁都认为便秘可以分类为结肠型、直肠型、混合型。从我们的实践来看混合型便秘占绝大多数，当然也有侧重，消化道就相当于一条单行道，任何地方的狭窄成角都可以造成梗阻和不全梗阻。尤其是直肠段的不全梗阻最为常见，其主要原因是直肠瓣过宽、间距过密、个数较多以及由它而继发的直肠粘膜脱垂、直肠折曲、直肠囊袋形成、直肠套叠、骶直分离、直肠前突等等。直肠不疏通，结肠运输试验是不准确的，我们在临床观察到的仅仅是一个肛门狭窄都可以造成数天排不出大便，笔者第一例直肠瓣电切术（现因风险较大而放弃而采用直肠瓣纵向缝扎术）是一位13岁女孩，长期一周排便一次，发现直肠中瓣占据了肠腔的三分之二以上，用电刀豁了一刀术后就每天都能排便了。如果这个病人一到医院就给她作结肠运输试验我估计结肠慢传输的诊断也是成立的，接下来的后果就可以想象了。所以我们的结肠传输试验是在先处理了直肠梗阻以后，若病人便秘缓解就不作了，仅是那些需要作开腹结肠手术的患者才做，为避免干挠我们一般在直肠术后三个月才进行。而且分别拍24h、48h、72h三张平片，尤其注重24h的第一张片，如果标记物大部份24h能够到达横结肠下垂部位左半结肠切除完全能够保证术后的生活质量。当然我们还要结合钡灌肠的检查结果。89年以来进行的近200例结肠型便秘手术没有一例出现顽固性腹泻现象，很少有人一天超过三次大便。所以我们将结肠传输试验主要用作定量，而不用来作定性诊断。那么结肠慢传输的概念是否正确就值得商量。

五、            我们从一开始就使用稀钡进行诊断，没有将稀钡与模拟粪便的钡剂

进行比较，但估计如果用干糊状的钡剂进行结肠检查是不可能的，而且我们强调将排粪造影与钡灌肠结合做，稀钡完全能达到目的，我们一般准备800毫升，在病人能够耐受的情况下尽量灌到盲肠，所以我们还是建议用稀钡检查。

六、            灌钡前的肠道清洁我们多采用温盐水灌肠，建议采用胸膝位灌肠。

七、            后天性巨直肠的形成及其原因，长期的出口处梗阻可使直肠长期的

处于扩张状态，直肠环肠失去张力形成后天性巨直肠。究竟扩张到什么程度算巨直肠，希望广大同道共同努力总结出中国人的正常数值，这里我其实是想再强调一下关于直肠前突的治疗理论，我们治疗的最严重的直肠前突根据卢任华教授画的弧线到前突顶端最深的达5.8cm，但该患者直肠直径最粗的地方达15cm。仅仅做前壁的加固根本无济于事，而我们将患者的直肠瓣多处纵向缝扎，直肠粘膜脱垂复位固定后，直肠直径回缩到6cm，前突消失，所以梗阻是因，扩张是果。

八、            根据静息态与力排态测定的肛上距而诊断的会阴下降综合症，从病

因学的概念来讲是不成立的，仅仅是由于梗阻造成排便阻力过大而导致盆底肌尤其是提肛肌松驰所致，也只是结果而非病因所以将其列为一综合症是不妥的。

九、            耻骨直肠肌综合症与盆底痉挛综合症，国内开展便秘手术治疗早期

很多单位都开展了耻骨直肠肌切断术来治疗该“疾病”但追踪的结果并不理想，是否耻骨直肠肌或盆底肌能够持续痉挛，从这些肌肉的特性来讲是不可能的，首先它们是骨骼肌是受大脑中枢神经支配的，横纹肌的特点是收缩时间短，资料记载持续的肛门收缩不能超过50秒，那么临床常见的这些患者数小时不能排便，肌肉能持续收缩那样长时间吗？我们遇上钡剂不能排出的病例通常采用肛管导钡，拍下的粘膜象均有直肠粘膜脱垂，那么导致肛直角变小是否是粘膜堆积形成的假象，可能采用16层CT结肠仿真重建或核磁共振检查能够揭示其真实原因，希望有此条件的单位在这方面做点努力。我们从89年起放射科按91年标准诊断有45例耻骨直肠肌综合症，但我们未切一例耻骨直肠肌，而采用胸膝位悬挂硬化萎缩疗法、直肠瓣缝扎术、适度扩肛、部份内括约肌切断术病人便秘均得到缓解。这些也可能反证过去的理论是有缺陷的。

十、            直肠究竟有多长？这个问题是否有些可笑，但我们在长期实践中觉

得它还是有重要的临床价值。临床常见的左半结肠重复畸型患者降结肠下降至左下腹又返回脾曲，再从脾曲直直地一直降到肛门，中间没有任何曲度，那么这种直肠的长度最少也有30CM，所以直肠的长度是因人而异的。

十一、    乙直角的提出及其意义，乙直角就是下垂的乙状结肠与直肠形成的

交角。过去肠疝的诊断是乙状结肠下降到耻尾线以下诊断为肠疝是手术指症之一，但临床上乙状结肠冗长最常见，乙状结肠向上翻山进入直肠角度经常为零角度，而排便腹压为一垂直向下的压力，越是用力排便越排不出，这是由于乙直角呈零角度后，将肠蠕动形成的肠腔内压完全阻断，而肠蠕动才是大便下行的最主要的力量，（同理横结肠冗长患者脾曲亦呈零角度也是结肠型便秘的原因之一。）如果非得患者形成肠疝才考虑手术的话，那么众多的患者只有痛苦一生了，更严重的是长期的过大阻力可导致上段肠道进行性的疲劳性损伤，肠功能丧失本来只需做一单纯的乙状切除就可解决问题，到后来不得不采用更极端的次全切才能解决问题。

十二、结肠型便秘行全消化道通过时间的测定，尤其是口、盲通过时间的测定可能对我们判断结肠切除以后能否产生腹泻有一个初步的判断。正常人口、盲通过时间均数为9小时，但那是在大肠吸收转运功能正常时的小肠通过时间，大肠内容物相对于小肠是有阻力的，大肠有可能通过神经体液调节对小肠运动功能存在一种负反馈的抑制。而且大肠与小肠运动方式最大的区别在于大肠具有集团蠕动，一日平均仅有三次。最近我处理了两例外院次全切后便秘病人，其中一例，直肠在3公分距离内三处狭窄，最下是PPH直肠粘膜脱垂环切引起的狭窄、中间是直肠瓣过宽引起的狭窄、最上是吻合口狭窄，小指头不能通过，灌肠不能灌出。通过狭窄部手扩加挂线后可容直肠镜通过，在排出了肠内积便后病人出现频繁腹泻，行活性炭墨水试验，口服后两小时三十分钟排出黑便，让其记录每次排便时间，不到一小时排便一次，在出现水样便后用易蒙停阻断。另一例病人系回肠乙状结肠吻合术后病人，有鉴于上例病人先行全消化道试验，也仅两个多小时排出钡剂，患者仍有吻合口狭窄及直肠瓣宽并形成囊袋但程度较轻每天能排两次便，时间长，不能排空腹胀，直肠坠胀。为防止术后腹泻未予处理，采取自行冲洗改善症状对症治疗。这也说明次全切手术应当非常慎重保留具有功能的结肠有极其重要的临床意义。要了解口盲通过时间，结肠应当排空，但这又与传统的结肠运输试验相矛盾，是否可以考虑两次试验，第一次仍按传统标记物运输试验，第二次清洁结肠后口服钡剂了解口盲通过时间。进行综合评估以决定结肠切除多少。

以上是我们开展顽固性便秘诊治工作十七年的一些心得体会，希广大同仁批

评指正。