慢传输型便秘的病因研究
王欣鑫 辽宁中医药大学肛肠医院 110003
慢传输型便秘（slow transit constipation,STC） 即结肠型便秘又称慢通过性便秘或结肠无力（colonic intertia）,是指结肠的传输功能障碍引起肠内容物传输缓慢而导致以便秘为主症的疾病。但病人的结肠及直肠病检并无明显扩张及狭窄。症状为大便次数减少，便意消失，伴腹胀，症状顽固，且随时间推移症状加重。本病约占便秘的16%~40%，是严重影响人们生活质量的一种常见疾病。了解慢传输型便秘的病因有助于我们对有效的预防和治疗此疾病。
慢传输型便秘的主要病因是结肠的动力学方面的异常，任何直接或间接因素导致神经传导障碍、肌肉收缩力的降低或者Cajal细胞起搏异常都会影响结肠的蠕动，使结肠运动幅度减弱或运动不协调，最终会引发粪便在结肠的传输速度减慢，形成慢传输型便秘。确切病因尚不完全明了，一般认为有以下几点：
1．精神因素 通过研究认为便秘的病人比正常人更容易焦虑和压抑。可见精神、心理因素对慢传输型便秘有一定影响，其可能机制有：①通过CNS产生抑制性中枢神经递质作用于自主神经系统；②肠神经系统(ENS)或脑内共存的神经递质异常，使支配ENS异常；③心理因素影响消化道激素分泌，从而导致胃肠功能紊乱。
2.平滑肌功能障碍 平滑肌是胃肠道活动的最终效应器，它的形态异常和运动失调会直接影响到结肠的收缩。报道STC患者全结肠平滑肌内有大量双染性包涵体出现，单位面积的包涵体明显增多。包涵体可能是平滑肌细胞退化的一种表现，平滑肌细胞内大量包涵体的出现会导致平滑肌收缩性下降。亦曾有报道在便秘的病人中发现有的女性病人患有溢乳症，有的食管功能异常，有的膀胱感觉功能缺陷和逼尿肌去神经化。由此推断便秘可能是平滑肌功能障碍的一个临床表现。
3.内分泌紊乱 原发的STC多发于女性，研究发现，STC病人的血清孕酮浓度升高。实验证实孕酮可以通过减少Ca2+流抑制平滑肌收缩。导致推进性蠕动减弱，肠内容物通过减慢。此外内分泌及代谢性疾病如甲减、甲旁减、嗜铬细胞瘤、脑垂体功能减退等，都可引起肠蠕动减弱而导致便秘。
4.Cajal细胞 Cajal间质细胞(ICC)是胃肠道内一种非神经但又与神经密切相关的间质细胞，由西班牙神经解剖学家Cajal在胃肠道神经系统中首次观察到的。Cajal细胞的形态学与胃肠平滑肌和神经末梢纤维有密切联系，ICC在控制胃肠道运动中起着重要的作用，主要参与胃肠道慢波电活动，是慢波的起搏细胞，推进电活动的传播，介导神经信号传递，在结肠粘膜下环肌表面、环肌纵肌之间间隙，肌肉群相互联通，呈网络分布。是肠动力启搏细胞，主管肠运动和推动力。国外学者研究慢传输型便秘病人肠道ICC的分布情况，收集临床上接受结肠切除术的慢传输型便秘患者和非梗阻性结肠癌患者结肠标本，发现慢传输型便秘患者结肠多个层次的ICC密度都比对照组明显减少。并且有研究发现STC患者全结肠Cajal细胞体积也缩小。ICC系胃肠平滑肌起搏细胞，具有控制结肠运动自主节律性的功能，它的减少，可能致使结肠的电慢波活性减弱，减慢肠神经系统与平滑肌间的信息传递，起搏细胞与平滑肌的电兴奋传递延迟，进而导致平滑肌收缩力下降或运动不协调，结肠运动功能紊乱、粪便通过时间延长，导致慢传输型便秘的发生。
5.药物 长期应用泻药是导致STC的原因之一。观察滥用泻剂的病人结肠黏膜下层神经超微结构，可以发现轴突空泡化，神经细胞器减少，溶酶体活性降低，吞噬黑色素的巨噬细胞数目增多，神经的损伤导致STC。其他药物如阿片生物碱、抗胆碱能类药物、抗酸剂等都可能引起便秘。
6.其他 某些疾病如肺气肿、膈肌麻痹、腹水、腹腔肿瘤等疾病可导致STC的发生；纤维素的摄入减少，饮水量减少可导致便秘；年老、体弱、长期卧床、恶病质、慢性消耗性疾病均可导致肠壁平滑肌张力降低，无力推动结肠的“分节运动”和“集团运动”，导致STC；脊髓和脑神经病变可直接引起排便系统反射迟钝；肥胖也是原因之一。
7.神经递质（胃肠调节肽）
（1）阿片肽（Opioid） 属肽能神经元。大量分布于中枢神经系统内，少量分布在肠系膜神经丛、肠肌层神经纤维和肠黏膜的内分泌细胞。阿片肽是最早发现的能从中枢、外周体液影响胃肠运动功能的肽类。主要包括脑啡肽、内啡肽、强啡肽。国内学者杨岑山研究发现，便秘的病人直肠远端黏膜和黏膜下层内源性阿片肽浓度较高，这样可以导致直肠局部张力性收缩增强，推进性蠕动减弱，肠内容物不易通过而导致便秘。
（2）血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP） 属肽能神经递质，神经元位于整个消化道肌间神经丛和黏膜下神经丛。是肠道神经系统中的主要的抑制性神经递质。主要参与调节肠平滑肌和血管平滑肌舒张，增强胃肠黏膜的分泌活动，抑制肠肌的紧张性，抑制肠蠕动和括约肌的收缩。Sjolund对18个STC病人肠神经系统神经肽的研究发现：STC病人的升结肠、横结肠组织样本中VIP浓度明显增多。免疫组化结果发现：横结肠肠肌间神经丛VIP神经纤维增加。因此抑制肠道收缩功能而导致便秘。也有文献报道与此结果相反，具体机制尚不明了。
（3）一氧化氮（nitric oxide，NO） NO在体内分布广泛，内皮细胞如血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞均能产生，并导致相应的生物学效应。研究表明NO是胃肠道神经元所释放的主要抑制性神经递质，在消化道的动力调控中具有重要作用。STC病人的结肠神经丛可以合成过多的NO，从而抑制结肠的巨大迁移性收缩，导致结肠平滑肌发生持续抑制性反应是结肠无力的原因之一。
（4）乙酰胆碱（acetylcholine，Ach） Ach是兴奋性神经递质。肠神经系统内存在有胆碱能神经元，它支配环肌、纵肌，肠壁Ach是由突触后胆碱能神经元释放，通过其受体直接刺激平滑肌收缩。研究表明STC病人结肠壁内胆碱能神经元受损，Ach受体数量减少，结构改变，Ach的合成释放发生障碍，从而影响胃肠动力。
（5）P物质（substance P，SP） P物质属肽能神经元，是体内最强的消化道平滑肌兴奋物质，可以引起平滑肌的强烈收缩的兴奋性神经递质。存在于全消化道管壁的各层神经元及神经纤维中。它能抑制胃肠道黏膜的分泌功能，降低胃肠道黏膜对水、电解质的转运。P物质由脑、神经细胞和胃肠道中EC1型肠嗜酪细胞两种细胞产生和分泌。研究结果表明STC病人的直、乙肌间神经丛黏膜层和黏膜下层P物质含量明显降低。由此推测STC发病与P物质有关。
（6）生长抑素（somatostatin） 由胰岛、胃、肠黏膜中的D细胞分泌。生长抑素对胃肠道有广泛的抑制作用，能抑制胃肠运动及胆囊排空。研究表明生长抑素能显著延长肠道传输时间。此外，尚有生长抑素、酪酪肽和神经肽、5-羟色胺、降钙素基因相关肽、胃动素等导致STC。
（7）5-羟色胺（5-hydroxyptrytamine，5-HT） 5-HT广泛分布于胃肠道的各层组织中，它对胃肠道有双重影响。它既可以引起收缩也可导致舒张，这可能与其受体有关。5-HT4受体促进运动，西沙比利即作用于它。5-HT3则与抑制有关。
（8）胃动素（motilin） 主要由十二指肠、近端空肠的M细胞分泌。其生理作用为引发消化期间移行性运动复合波，加速胃肠排空，缩短肠道传输时间。有研究表明STC病人的肠肌间神经丛胃动素稀少。
（9）降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRP） 广泛分布于中枢神经及胃肠道，胃肠道分布尤为丰富。CGRP可抑制电刺激神经引起的胃肠平滑肌收缩。研究表明STC病人的肠肌间神经丛的CGRP神经纤维明显增加，表明降钙素基因相关肽参与了慢传输型便秘的胃肠动力紊乱。
|
