肛管直肠压力测定诊断出口梗阻型便秘的价值
辽宁中医药大学肛肠医院（110003） 袁晓薇
辽宁省金秋医院 白佳宁
关键词：便秘 出口梗阻型便秘 肛管直肠压力测定
便秘的概念1990年11月在北京顺义召开的便秘诊治标准研讨会上对便秘的概念暂定如下”：便秘是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些持殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。
出口梗阻性便秘
1)盆底失弛缓综合症：在便秘患者中，对排便时不能松弛盆底而导致排便困难者，统称为“盆底痉挛综合症”或“耻骨直肠肌综合症”．但是多年来人们对两症的病因及诊断治疗仍争议颇多，至今尚无统一意见。其病因至今尚未完全明了，但可能与肌肉的功能失调、耻骨直肠肌痉挛肥厚、精神因素或肛管功能长度有关。
2)直肠前突：直肠前突是指由于直肠阴道膈薄弱所致直肠前壁向前突入阴道内。多发于经产妇和中老年妇女。其最基本的病因为分娩而致直肠阴道膈组织薄弱，另外，不良的排便习惯，粪便干燥、增粗、排便费力也可能作为其始动或加重因素。其主要的临床表现为排便困难、费力、排便不尽和时程延长，甚至大部分时间患者都需手法辅助排便。
3)直肠脱垂：直肠脱垂在3岁以下儿童和中老年妇女中最常见，它是指直肠一层或多层通过肛门括约肌而脱出：如果全层直肠壁脱出，称为完全性，如果仅为粘膜层，则称为不全性，临床上对于前者诊断容易，其临床处理及病因研究亦较广泛。而不全性又称为隐性脱垂，其主要症状为便秘、下坠及排便不尽感，这在以往常被临床医生忽略，但是仔细指检，结合排粪造影多可获得正确诊断。
4)外括约肌失调综合症：SHAFIK报告18例外括约肌收缩综合症的病人，直肠颈静息压及摒气压皆正常，而直肠充盈时直肠颈压，经阴部神经阻滞后压力则显著下降，外括约肌直肠充盈时呈持续高肌电活动。经外括约肌切除术后，全部病例恢复正常排便，因此，其认为直肠充盈时外括约肌反常收缩，导致直肠颈梗阻是便秘的原因。
5)内括约肌失弛缓症：内括约肌失弛缓症是一种具有特殊病生基础，以顽固性便秘、排便困难为主要症状的肛管直肠功能紊乱性疾病。该类病人在排粪过程中，内括约肌不能弛缓而致直肠及肛管内神经肌肉运动功能失常，粪便滞留于直肠．从而继发直肠囊状扩张，其病因主要与长期忽视便意，精神因素及泌尿系感染、排尿体位有关。
6)直肠后突：国外报告占便秘的2.3％．而国内报告例数甚少，但其临床表现仍以排便困难、便程增长、便次增多、便量减少和排便时直肠坠胀感等为主，提示临床医生在进行直肠指检和排粪造影时要注意该病的存在。
1临床资料
本组男性29例，女性11例；年龄19-79岁，平均47.8岁,主要症状为排便困难,每次排便约15-35分钟,肛门坠胀,排便不净感.病程均一年以上。
2检查方法：
肛管直肠压力测定：采用合肥微机所研制的ZGJ-D3型肛肠压力检测仪，系灌注式，患者取右侧卧位，将预先连接好的测压杆及刺激球插入肛管及直肠壶腹部，令患者尽力收缩肛管后放松，即测得最大肛管收缩压；向刺激球内快速（1~2S）注入50ml气体，即出现直肠肛门反射；再换插注满水的小囊球于直肠壶腹部及肛管部（距肛缘2cm 肛管高压带区），分别检测直肠静息压及肛管静息压；每检测一项均待压力平稳后进行。
3结果
40例中，20例直肠肛门抑制反射减弱，20例直肠肛门抑制反射正常；17例肛管静息压增高，23例正常；35例肛管最大收缩压降低，5例正常；直肠静息压均正常。
4讨论
4.1直肠肛门抑制反射对内括约肌意义：直肠肛门抑制反射,直肠扩张后,肛管压力曲线自静息压水平迅速呈陡峭状,然后缓慢回升至静息压水平,目前多认为该反射是“壁内反射”。肛管刺激性病变所致的内括约肌痉挛时，不易引出完全抑制现象，且易有“过度活动”现象，即压力回复静息压水平后仍继续上升，持续一段时间后开始回复正常，表明有内括约肌激惹。内括约肌切除后该反射消失。直肠脱垂者，该反射缺乏或迟钝。
4.2 肛管最大收缩压和肛管最长收缩时间对外括约肌意义：肛管收缩压由盆底肌，外括约肌的位相性收缩产生，是维持肛门自制功能，尤其是应激状态下肛门自制的主要因素。盆底肌，外括约肌失调综合症患者神经敏感性降低，则肛管最大收缩压和肛管最长收缩时间降低。直肠脱垂造成的出口梗阻性便秘，是肛门括约肌部分或全层脱出，则肛管最大收缩压和肛管最长收缩时间降低。
4.3排便动作意义：盆底肌，外括约肌及耻骨直肠肌属横纹肌，在模拟排便时能随意弛缓，从而使肛管压力下降。盆底横纹肌弛缓者，内括约肌张力增高排便时肛管压力反而升高，呈正相关。
4.4肛管静息压对内括约肌意义：肛管静息压80%由内括约肌的张力收缩所形成，外括约肌张力在构成肛管直肠静息压中仅占20%。它所构成的静息压阶梯是维持安静情况下的肛门自制的主要因素之一。当肛管内有刺激性病变影响内括约肌张力升高，则肛管静息压升高。而内括约肌张力升高正是出口梗阻型便秘的主要原因。
4.5肛管功能长度(静态)意义：由内外括约肌静态张力收缩造成的高压区形成。其两端为横纹肌形成，中间为平滑肌及横纹肌共同形成。当盆底横纹肌弛缓并伴有肌肥大者可延长。
总之，出口梗阻型便秘患者，应常规作肛管直肠压力测定，以不断提高诊断水平。
2007-3-29
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