闭式修补及注射法治疗直肠前突型便秘38例

辽宁省鞍山市铁西区人民医院肛肠科  顾宇

辽宁省北宁市中医院肛肠科 王德刚

辽宁中医药大学附属医院  张扬

      直肠前突(Rectocele，Rc)亦称直肠前膨出，为直肠壶腹部前壁呈囊袋状突出，是引起出口梗阻性便秘的常见病因， 主要见于经产妇、多产妇。目前常见的治疗方法为大致从手术入路可分为经直肠、经阴道、经会阴、经腹进行修补四大类。2000年1月一2005年12月，我科采用直肠粘膜闭式修补加消痔灵注射治疗直肠前突38例，取得满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

38例均为女性，年龄31～58岁不等，平均年龄43．24±11．25岁，病程10个月至30年不等，平均年限8、02±6、14年。临床表现以顽固性便秘为特征，需服泻药20例，用开塞露6例，需灌肠2例，要用手帮助才能完成排便7例，自行排便3例。大便数日1次或1日数次，或干结如粒，或稀软如糊，排出困难。全部病例按“顽固性便秘”或“习惯性便秘”经中西医结合保守治疗半年以上无效，符合1992年第7次全国肛肠学术会议拟定的功能性出口处梗阻型便秘的诊断标准。

1．2 诊断标准

临床：(1)排便困难，肛门处梗阻感，排便时肛门部压力分散感，排空不全感，(2)直肠指诊：肛管上端直肠前壁扪及易凹陷的薄弱区。嘱病人做用力排便动作，该凹陷变深。(3)排粪造影：壶腹部远端囊状突向前方。按突出深度分为三度，轻度6～15 mm，中度16～30 mm，重度≥31 mm。(4) 气囊排出试验超过5分钟

1．          3治疗方法

术前清洁灌肠，全部采用骶麻，取俯卧位，扩肛至4指，肛门拉钩牵开充分暴露直肠腔，显露直肠前壁，依据直肠前突的宽度和深度，术者食指插入阴道作引导，用大号弯血管钳在直肠前壁纵行钳夹直肠黏膜，在齿状线上方0．5 cm．向上至5—7 cm，用2—0号铬制肠线自上而下围绕血管钳连续缝合直肠黏膜和肌层，抽出血管钳，拉紧缝线结扎。缝合后食指可触摸到一条垂直的肌柱，如有凹陷，则继续修补。缝针时应避免穿破阴道后壁黏膜，而引起直肠阴道瘘。同时用1：1消痔灵注射液局部注射，松解部分内括约肌。

2 结果

2．1 疗效标准：按1992年第七次全国肛肠学术会议拟定的疗效标准，痊愈：临床症状消失，排粪造影显示正常。显效：临床症状明显改善，排粪造影显示好转。有效：症状体征改善，排粪造影显示改善。无效：临床症状及排粪造影均无变化。

2．2 治疗效果：本组术后随访6个月至3年，痊愈32例，显效4例，好转无效2例(3．3 )，总有效率94.43%,平均治愈时间(23．4±9．63)d，全部病例均无异常并发症及后遗症。

3 讨论

直肠前突(rectocele,简称RC)又称直肠前壁膨出症，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝,直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛，由于分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高，尤其当分娩时可使肛提肌裂隙中的交织纤维断裂、撕伤，从而降低直肠阴道膈的强度，影响其抵抗排便水平分力而逐渐向前突出则直肠前壁易向前膨出，类似疝突出,多见于中老年女性。主要症状为排便困难，且时间延长，排便不尽感或阻塞感，手指压迫阴道后壁可协助排便。出现排便困难时又迫使病人不断用力排便，使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，其结果是进一步加重直肠前突，形成便秘的恶性循环。男性因直肠前壁有前列腺与尿道支撑，故较少发生直肠前突。

我们选择闭式修补及注射法，既将肌层缝合加固，而使前突囊袋变浅甚至消失，基本解除了由此所致的出口梗阻问题。另外，通过缝合处结扎部位注入消痔灵，使直肠前壁松弛黏膜得以与肌层粘连，在组织修复过程中，纤维组织增生、瘢痕形成而直肠前壁得到加强，使周围组织无菌致炎作用，致炎后纤维组织增生，致使粘膜下层及组织粘连固定，直肠阴道隔得到加强、变厚，从而改变直肠阴道隔松弛状态，排便困难能得到改善，并以期增强远期效果。该术式简单易行，并发症及后遗症少，是一种有效的治疗方法。因单纯直肠前突较少，多合并有直肠粘膜脱垂、直肠内套叠，故应同时应治疗合并症。