经阴道切开补片修补治疗中、重度直肠前突的临床研究

辽宁中医药大学肛肠医院（沈阳110003）

于永铎  刘铁龙 党长宁 张焱 李彦龙 孙凤伟 黄洋

      摘要  目的：对中、重度直肠前突进行术式创新，减少术后并发症，并达到根治。方法：开展经阴道切开，采用补片修补治疗中、重度直肠前突。结果：术后经过近期及远期随访，疗效显著，近期有效率100%，远期为95％，优于国外及国内的同类报道。本术式具有不易感染、不易形成直肠阴道瘘、不易复发、病发症少、远期疗效好等优点。

Abstract  Aim: Innovating the operation method of moderate and serious rectocele in order to reduce complications and achieve radical cure. Method: Using patch to repair moderate and serious rectocele by incision via vagina. Result: By short-term and long-term follow-up survey after operation, the conclusion shows the therapeutical effect is obvious, the efficiency rate in short-term is 100%, the efficiency rate in long-term is 95%, which is better than the results of inland and oversea kindred reports. This operation method has the advantages such as less occurrence of infection and rectolabial fistula, low recurrence rate, less complications and better long-term therapeutical effect, etc.

关键词   中、重度直肠前突 ；阴道切开补片修补术

直肠前突又称直肠前膨出，为出口梗阻综合症之一，由于直肠前壁向阴道内突出，使排便时直肠内压力突向阴道，而不向肛门，粪块积存于前突的隐窝内，从而出现排便困难、便秘、便痛等症状，甚至用手协助排便，称为直肠前突。本病多见于中老年经产妇。我院开展中、重度直肠前突经阴道切开补片修补术治疗68例病人，术后随访4年以上，疗效显著，现总结如下。

1        资料与方法

一般资料：

直肠前突主要临床症状表现：

①排便困难、便秘、不能排尽粪便、排便时肛门有持续压力下降

感．会阴部下坠感；

②用手插入阴道才能排便；

③强迫应用开塞露病史；

④排便时间延长平均达35分钟。

诊断依据：

①典型的临床症状及直肠指诊时，扪及直肠前壁薄弱区突向阴道处呈囊袋状。

② 球囊逼出实验：排出实验≥5分钟。

③所有病人经排粪造影证实，中度、重度直肠前突，其前突的深度为三度：轻度6～15mm，中度16～30mm，重度31mm以上。

④纱布卷填塞阴道试验，纱布卷填塞阴道后粪便排出畅通。    

我们选择中、重度直肠前突68例，她们均为已育女性．年龄30～62岁。生育史1～3胎。病史3～25年以上，平均6.6年，直肠前突程度：中度46例，重度22例，50例合并痔、肛裂、耻骨直肠肌肥厚、阴道脱垂等其它疾病。在向病人充分交代病情和手术风险后，方可实施手术。

1.2  补片材料：我们选择美国戈尔公司提供的腹壁切口疝修复补片，补片由膨体聚四氟乙烯材料制成。其优点是该材料具有优良的组织相溶性，具有极强的抗张力强度及抗缝线张力，化学性能极其稳定．不能被吸收。材料柔软，使用方便，耐用性强。其组织长入面具有17～41μ的微孔结构，允许宿主组织长入。防粘连面微孔直径小于3μ，不允许组织长入，柔软光滑，对组织无刺激及损伤，不能引起炎性纤维组织形成；异物反应及其轻微，不影响阴道壁组织的正常修复。

1.3  手术方法：

1.3.1  术前准备：术前1日进流食或无渣饮食，术晨禁食水，术前1日晚清洁灌肠，术晨清洁灌肠，在患者排净粪便及洗肠液后，用干棉球擦拭直肠前膨出部位，清除在此部位积存的粪便及洗肠液。术前2日用洁尔阴做阴道冲洗，冲洗后置阴道栓，术晨洁尔阴冲洗阴道，术前适当给予抗生素。术前30分钟肌肉注射安定10mg，并留置导尿。麻醉选择鞍麻或骶管麻醉，体位选择截石位。

1.3.2  手术步骤：(1)会阴切口：用组织钳铗持两侧小阴唇下端并向两侧牵拉，用剪刀或尖刀切开两钳中间的后阴道壁与会阴部皮肤边缘(切口长约1.5～2.5cm)。(2)分离阴道后壁与直肠间隙：首先用含有1％的肾上腺素生理盐水注射到阴道与直肠间隙内，充分浸润后（便于游离直肠阴道壁和减少出血），在切口中部用弯组织剪刀尖部紧贴阴道壁向上分离阴道直肠间隙，达到直肠前膨出部位以上，并向两侧分离达到膨出的两侧外缘。(3)剪开阴道后壁：在于阴道切口两侧向上剪开阴道后壁，呈“u”字形向外的角度，游离并掀起阴道后壁。(4)分离直肠前突部位的直肠及肛提肌：分离左右两侧阴道后壁与直肠间的组织，直肠充分游离后，即可显露左右两侧的肛提肌。(5)放置补片并固定：根据直肠前突的形状及大小，将补片做成与其形状一致，并有一定的张力。可采用不可吸收缝线进行缝合，针距应在0.5～0.7cm。如果直肠前突部位膨出非常严重：可先在前突部位采用荷包或纵形缝合，仅缝合直肠表面的筋膜，勿穿透直肠。然后再进行补片修补。(6)缝合肛提肌：补片修补后，用4号丝线间断缝合左右两侧的肛提肌，约4～6针，进一步加强直肠阴道隔。(7)切除多余的阴道粘膜及后壁。(8)缝合阴道后壁组织及粘膜。(9)在肛门后位正中切开，切断栉模带、部分内括约肌和部分耻骨直肠肌，充分扩张，使肛管直径扩大，改变肛管直肠角。如合并其它肛肠疾病，一同处理。

1.3.3  术后处理：术后禁食2～3天，然后进流食，3～4日内应用抗生素，每日用洁尔阴或碘伏冲洗阴道，留直导尿4～5天，有渗血者，可用凝血酶纱条或止血海绵外敷。

2           结果

对中、重度直肠前突经阴道切开补片修补术治疗68例病人，术后随访，根据病人的排便情况，术后排粪造影检查情况，术前术后对照，我们发现此方法疗效满意。调查结果如下：

2.1  近期结果(术后1年内)：68例均得到复诊，痊愈59例占87.5％，好转9例占12.5％，近期总有效率为100％，未发生感染及直肠阴道瘘等并发症。

2.2  远期结果(术后1年以上，4年以内)：68例病人中，有8例病人无法联系，有60例病人得到随访，随访再次确定痊愈者48例，占80％，好转9例，占15％，有3例直肠前突复发，占5%，远期总有效率为95％。

3  讨论

    病因：直肠前突为出口梗阻综合症之一，多见于中老年经产妇。在以顽固性排便困难的病例中，其发病率为首位，约占30％～70.4％之间，当存在直肠阴道隔发育缺陷，直肠阴道隔结构松驰，分娩时的损伤，直肠阴道隔扩张，耻骨直肠肌肥厚等一种或几种因素存在情况下，直肠阴道隔的强度降低，不能抵抗排便时水平分力而逐渐向前突出，直肠前壁向阴道方向凸出，逐渐发展成囊袋状，排便压力最低点由肛管转向阴道，改变了粪块朝向肛门的方向，粪块首先进入囊袋内，使粪便难以排出，出现排便困难。病人加压排便，又进一步作用于前膨出部位，形成恶性循环。排便时如果肛管内括约肌反常收缩痉挛致肛管功能性缩窄，或由于耻骨直肠肌肥厚，亦可促进或加重直肠前突的形成，本组病人均以长期且逐渐加重的排便困难而就诊，每个患者都有用手指压迫阴道后壁协助排便史，或长时间应用开塞露通便的病史。排便时间持续延长在0.5～1小时。

治疗：本病多数需要通过手术修补直肠阴道隔才能纠正前突。解除排便困难。常用的手术方法分经直肠和经阴道两种人路，经直肠入路又分直肠内切开修补和直肠内闭式缝合修补两种术式。前者需将直肠粘膜切开并切除多余的直肠粘膜，容易造成粘膜坏死，感染率高，易形成直肠阴道瘘，一般适合轻、中度直肠前突，远期疗效不理想。而直肠内闭式缝合修补术，仅适用于轻、中度患者，远期疗效不理想。直肠粘膜易坏死，形成创面引起感染，创面愈合缓慢、延长治疗时间，         

本手术对于中、重症患者有独到优点，远期疗效好，术后恢复时间短，不易感染，不易形成直肠阴道瘘。肛门后正中位切开松解，能治疗肛裂及耻骨直肠肌肥厚，因合并耻骨直肠肌肥厚及肛裂的患者约占直肠前突的11％，即可解除肛门括约肌痉挛，又改变了肛管直肠角，有利于大便的排出。更重要的是采用补片加强直肠阴道隔，而且该术式恢复了直肠阴道隔的正常解剖形态，又不影响肛管及直肠的蠕动功能，也不影响性生活。

    从本组治疗结果看，近期有效率100%，远期为95％，优于国外及国内的同类报道。本术式具有不易感染、不易形成直肠阴道瘘、不易复发、病发症少、远期疗效好等优点，对中、重度直肠前突能根治。