痔的PPH手术综述

上海市浦南医院（200125）    陈少明

      摘  要：

      自1998年意大利学者Longo根据内痔形成的新理论采用了特制吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗3、4期脱垂内痔的新方法 (Procedurem for prolapse and hemorrhoids PPH)；国内中山医院姚礼庆教授2000年7月率先开展此手术。因PPH器械依赖进口，不能重复使用，价格昂贵，限制了此项技术的普及，但随着经济的发展，国产吻合器的改进，PPH技术已有很多报道，据统计，每年接受PPH治疗的患者均在倍率增长，全国PPH手术病例已达4万例以上。在开展PPH新技术上的功与过，PPH手术的前景如何，我们对近年来在这项新技术发展过程的问题与困惑进行回顾和分析。

      关键词：痔  PPH手术  综述

一、 理论和实践相统一，学术推动临床

1975年，Thomson首次提出了“肛垫”学说，陈少明在肛肠学科的发展展望中认为^[1]从生理解剖角度上来讲在痔疮的原发位置有肛垫功能作用的组织，在各种致病因素的作用下出现了病理状态，即发生了痔的这种疾病。要正确认识这个学说对临床的指导意义，即肛垫是肛垫，痔疮是痔疮，痔疮的生理解剖基础是原发位置有肛垫功能作用的组织，肛垫在病理因素下所致的病理结果是痔疮。很通俗的来理解，譬如：葫芦是葫芦，瓢是瓢，肾是肾，肾炎是肾炎。痔的生理解剖肛垫学说的创立，极大地丰富了肛肠学科的发展，提示我们要注意保护肛门的功能状态，特别是在切除、结扎痔核的同时要注意保护肛门的原有功能状态即肛垫的功能状态。要根据每个病人的具体情况设计出最佳治疗方案。其实，现行的对混合痔的外切内扎术即是在保护肛门的原有功能状态，即对内痔采取保守的结扎办法，只结扎增生肥大部分保护原有的肛垫功能，对外痔因无肛垫功能所以可进行一次切除的设计办法。肛垫的功能是协助肛门括约肌进行肛门闭合的，如果它增生、肥大、移位、脱出不仅失去了原有的结构和功能，而且还破坏了原有的闭合功能。临床表现为脱出、溃烂、出血、血栓、水肿、痛疼等症状，并且还嵌塞在直肠内阻挡排便，引起排便障碍；那么就要采取相应治疗方法，对增生肥大部分和移位脱出部分就要彻底的切除。肛垫学说的创立改变了人们对痔的机理的重新认识，也带动了痔的治疗方法的变革，尽可能保护肛垫功能已形成共识。

但是1975年——1998年间，对痔的治疗还是没有突破，直到1998年意大利学者Longo根据内痔形成的新理论研制出吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗3、4期脱垂内痔的新方法 (Procedurem for prolapse and hemorrhoids PPH)，才是痔疮的治疗划时代进行了大的变改。

国内中山医院姚礼庆教授2000年7月率先开展此手术^[2]，在治疗痔的众多方法中，PPH手术最具革命性。(l)“悬吊”：痔的吻合器手术的实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下组织，同时将远近端黏膜进行吻合，可缩短松弛的直肠黏膜，使脱垂的肛垫被向上悬吊和牵拉，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的基本症状。(2)“断流”：由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，可减轻粪块对黏膜的创伤性积压摩擦所致的影响，去除痔核出血的主要原因。(3)能较好保留肛管黏膜层和肛垫解剖结构，恢复肛门的自制排便功能，协调内外括约肌活动，降低肛管内压力，避免了术后肛门狭窄、肛门失禁、精细控便障碍等并发症的发生。(4)直肠黏膜与黏膜下层的切除和吻合位于齿线上1.5~2cm的区域，此处感受神经极少，同时避免对肛管皮肤和黏膜层的外科损伤，可明显减轻术后肛门疼痛和不适。

广州中山大学附属第一医院胃肠外科、结直肠肛门专科 汪建平、黄美近^[3]肛肠外科应用吻合器的现状和展望认为：理论的突破带来技术的革新,PPH被认为似乎非常符合生理的新手术,几乎所有的报道近期效果近乎完美,较多医生缺乏经验和追随潮流而造成不少的并发症,这需要我们正确对待新术式的应用,要通过随机对照实验和远期功能结果来评价其的优越性。这就要求所有的肛肠外科大夫正确对待新技术的应用和滥用。

任何一项好的理念和技术没有人去推广也是做不好的，在这项技术的推广中，美国强生可谓立了汗马之功，据说仅仅这项技术在中国的推广费用就支出超过千万人民币，他们首先对医生进行理念的更新，组织各类国际、国内的学术活动和会议，还不仅仅理念更新，还进行互动式交流与培训。历年来全国举办的各类学术活动超过百次以上。

二、 适应证

基本的适应症是(l)Ⅲ期、Ⅳ期的内痔及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔。嵌顿性内痔应在炎症消退后再行本手术。(2)对于Ⅱ期内痔以及孤立的脱垂内痔该手术也有很好的效果，但由于费用较高，一般不采用。(3)直肠黏膜脱垂。

解放军总医院普外科臧传波等对于重度痔(Ⅲ度、 Ⅳ度内痔)的治疗,PPH手术(经肛镜下吻合器痔切除术)对环型痔的治疗^[4]。于2002年4月始进行了12例PPH手术。结果:手术时间平均15min,术后平均住院3d,11例对手术满意。1例术后4个月再次行PPH手术后满意。术后常见并发症有：尿潴留、肛门部疼痛、术后出血、术后早期排便习惯改变。基本可在短期恢复。结论：PPH手术简单,安全有效,住院时间短,并发症少,有进一步推广价值。郑州大学第二附属医院普外科  牛跃平等^[5]自2000年10月采用PPH术式治疗重度内痔26例,采用强生公司生产的环形吻合器对26例Ⅲ、Ⅳ度内痔进行手术治疗。结果：手术时间平均20min,所有病人吻合均一次成功,脱出肛门外的痔或直肠黏膜全部回缩,无术后大出血、肛门狭窄、大便失禁发生。主要并发症为尿潴留5例(20%),疼痛4例(15%)。结论：PPH痔上黏膜环切术治疗重度内痔与传统手术相比具有更符合生理要求,手术简单、恢复快、并发症少等特点。

北京大学第三医院普外Ⅱ肠科陈朝文^[6] 适应证的选择1 、直肠黏膜脱垂1997年，Pescatori率先采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术，用于治疗直肠黏膜脱垂。而以直肠壁全层脱垂为特点的直肠脱垂虽可在吻合器的协助下完成手术，但不属于PPH范围。2 、3～4度痔3～4度痔以排便后痔脱出肛门外需用手还纳或难以还纳为特点。多伴有便污和出血。病人往往主诉排便后痔块脱出肛门外，甚至站立、行走、劳累或咳嗽时痔块脱出。脱出可呈环状或单发。手托、热水坐浴、平躺还纳，或难以还纳，或还纳后立即脱出。肛周常有分泌物和便渣，便后手纸带血或滴血。PPH适用于3～4度痔，特别是脱出呈环状、伴有黏膜外翻和黏膜脱垂的病例。对于孤立痔、单发痔，手术切除创伤小，术后愈合快，但吻合器费用昂贵，不能重复使用，建议不作为主要适应证。脱出物为肛乳头、反复脱出致脱出物硬化纤维化、脱出物可疑其他病理改变等，肿物回纳后致患者术后肛门坠胀、异物感，或漏诊、漏治其他肛门直肠严重疾病，不能使用PPH。宜谨慎选择肛沿皮赘存留的患者，因为肛周皮赘常被病人误以为不能回纳的痔而就诊，如果轻信主诉、忽视检查，手术不能达到预期的效果。有条件可于术前行痔疮负压数码检查仪检查^[7]，术中再次吸肛脱出探查，诊断无误再行手术。伴有孤立皮赘的脱垂痔，可于术后单纯切除皮赘而不影响手术效果。

湖南南华大学附属第一医院肛肠病治疗中心刘少琼等^[8]为评价痔上粘膜环切术(PPH)加外痔切除术治疗环状混合痔的临床疗效,对34例环状混合痔先行标准的PPH手术,再行外痔切除术。手术完成时肛门口平整无水肿,术后72h内肛门疼痛轻微,排便后末见痔脱出,创口愈合较快,疗程缩短。结果表明:环状混合痔可采用PPH加外痔切除术。

第三军医大学第一附属医院普通外科 钱锋等^[9]ＰＰＨ治疗重度痔疮的价值和技巧手术适应证 ①Ⅲ、Ⅳ期脱垂环性痔;②多次肛门手术失败的Ⅱ期痔;③直肠粘膜脱垂。

三、手术要点：安徽省马鞍山市中医院(市三院)肛肠外科 章礼和^[10] 等认为：荷包缝合：(l)高度：在欧美，荷包缝合的高度一般在距齿线约5cm左右，亚洲国家和地区如中国、新加坡、香港等认为，荷包缝合一般距齿线4cm左右即可，这样完成吻合后，吻合线正好在距齿线上l~1.5cm左右。如荷包位置过高，则对肛垫向上悬吊的作用不足，痔核回缩不明显，术后仍有不同程度的脱垂；如荷包位置过低，肛垫切除过多，术中出血较多，术后精细控便能力受损，且术后肛门部不适等症状增多。一般经验是：如果是以出血为主，脱垂并不十分严重，且不伴直肠黏膜脱垂者，荷包缝合可适当高一些，这样，对肛门功能影响最小；如果以脱垂为主，痔核外脱十分明显者，荷包缝合位置较低，必要时做相距lcm左右的双荷包缝合，以尽可能切除较多的松弛的直肠末端黏膜，从而使脱垂的肛垫上提复位。(2)深度：应在黏膜下层，如过浅则收紧荷包时可能导致黏膜撕裂，使荷包不完整，切除组织不全，术后脱垂症状改善不明显；如过深，可导致过多切除肌层组织，可能引起术后肛门失禁。(3)数量：一般均采用单一荷包，傅传刚提倡两个荷包缝合，认为单一荷包缝线牵拉部位与对侧受力不均，常导致切除组织受力不均，影响疗效，故对脱垂严重者，应当采用双荷包缝合。荷包缝合的数量应根据痔脱垂的程度而定，并认为肠壁切除的上下宽度与缝线向下伞控的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之问的距离有关。对脱垂不对称者可在脱垂较重侧加一个半荷包，使该部位切除组织相应多些。(4)收紧荷包线结扎时不宜过紧，否则使荷包紧紧绑于吻合器中心杆，影响荷包牵拉。

上海第二军医大学附属长海医院肛肠外科傅传刚^[11] 认为：术中应注意的问题，该手术应注意以下几个问题：⑴荷包缝合线应在齿线以上约4cm处，吻合口在齿线状线1～2cm为宜，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；⑵荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；⑶缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；⑷肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈字斟句酌；做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽；同样做2个荷包时2个荷包之间的距离宽切除组织的上下宽度也愈宽；肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵引的深一些；相反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝合；对于脱垂不对称的患者可以只做1个荷包缝合；对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些；⑸女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘

四、手术优点：　北京大学第三医院普外Ⅱ肠科陈朝文报道^[6] 国内外大量的临床研究表明，吻合器痔切除术具有与传统痔切除术相同的有效性，而且与传统痔切除手术相比PPH治疗3～4期痔的主要优点在于：①主要症状缓解率高；②住院时间短，很快恢复正常工作和生活。术后留院时间3～7天，平均3．1天恢复正常工作，术后l周为16／38例，术后2周增加为33／38例，术后1月38／38例；③术后疼痛轻，多为坠胀感。

第三军医大学第一附属医院普通外科 钱锋等^[9] ＰＰＨ手术的优点与传统外剥内扎手术相比该手术的最大优点是:①由于不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响;②由于肛门部皮肤及痔核不予切除,肛管及肛门部皮肤没有创面,术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症,术后患者能够很快恢复正常的生活。因为没有哪一种疼痛比肛门部的疼痛更多样化和更具主观性,患者对减轻疼痛的期望值就显得十分重要。

川北医学院附属医院痔瘘科何德才等^[12]认为与传统手术相比PPH手术的优点是:(l)手术操作简便,手术时间短,术中出血少;(2)术后疼痛轻或无疼痛;(3)术后恢复快,住院时间短;(4)分后并发症少,无肛门狭窄、变形及肛门失禁;(5)无肛门水肿,肛门外形美观;(6)安全、有效,是治疗重度痔疗效优越的一种微创手术。运用国产吻合器作PPH手术,疗效与使用进口吻合器并无明显差异,但价格仅为进口的十分之一,因此运用国产吻合器治疗垂度痔有望替代传统的手术治疗方法,其远期疗效。

安徽省马鞍山市中医院(市三院)肛肠外科章礼和^[9] 等认为：优 点(l)肛垫不切除，不破坏，术后精细控便能为不受影响；(2)手术简单，手术时间短，术中出血少；(3)术后肛门部疼痛轻，时间短；(4)住院时间短，恢复工作和正常生活较早；(5)皮肤无创面，患者满意度高；(6)并发症少。

总之，PPH作为一项新技术用于治疗痔和黏膜脱垂，在国内外广泛的临床应用所取得的结果令人鼓舞。与传统痔切除术相比，PPH减轻术后疼痛，缩短住院时间，很快恢复正常工作，并发症少，是治疗脱垂痔安全有效的方法。

五、缺点：任何一种治疗方法不可能完美无缺，PPH不术亦如此，在强调优点的同时，也应收集并发症资料。德国2000年1100例的多中心报道：总的并发症(不包括远期)为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等，主要是术后出血，且集中在早期的l00例中。因该手术在我国开展的时间较短，尚无大宗病例并发症统计的资料。但有报道一些病例或疗效欠佳，或出现了一些严重的临床并发症，其至出现医疗纠纷。安徽省马鞍山市中医院(市三院)肛肠外科 章礼和^[10] 等认为查阅文献，术后的并发症有：(l)尿潴留：男性多于女性，可能与麻醉及术后肛门部疼痛刺激有关。(2)术后出血：有两种情况，一种是吻合口部位出血，少数病人甚至是搏动性出血，量大，需要再次手术缝扎止血；另一种是术后大便带血，出血量少，持续一周左右，无需特殊处理。(3)肛门部疼痛：从理论上讲PPH手术肛周皮肤无创面，术后不应有肛周部疼痛。可能原因为术中扩肛引起肛管皮肤的撕裂，吻合口的设计过低，靠近齿线造成的躯体神经传导的疼痛，合并外痔的处理，吻合切割过深，术后吻合口的水肿造成直肠壁的牵张痛等。一般经对症处理后肛周疼痛很快消失，个别患者出现持续肛痛(3个月以上)，原因不明。(4)下腹痛：约l0%的病人在吻合器击发时主诉下腹部有牵拉感，个别病人甚至出现呕吐。(5)肛门部感觉异常：如吻合口过于靠近齿线，个别病人可能出现肛门局部坠胀，轻度大便失禁等情况，术后2周左右恢复。(6)偶见术后