中西医结合治疗便秘

黑龙江省鹤岗市兴山肛肠医院（154105）

苏翠红、钱道宽、王连生、祁晓鹏、王卉

      摘要：便秘不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一个症状，虽属中医内科之症，但我科临床常见，几年来我院根据患者便秘的各种症状特点，进行辨证分析，论证治疗，同时结合西医的先进诊疗仪器，综合分析，明确诊断，运用中西医结合的治疗方法，收到了满意的效果值得推广。

1、临床资料

      110例便秘患者中，实证热秘14例，男6例，女8例，年龄18-46岁，病程1-3年。实证气秘15例，男6例，女9例，年龄29-60岁，病程2-10年。虚秘（血虚肠燥）17例，男4例，女13例，年龄30-55岁，病程3-4年。虚秘（气虚不运）13例，男5例，女8例，年龄32-68岁，病程3-16年。阳虚冷秘11例，男7例，女4例，年龄50-76岁，病程10-20年。耻骨直肠肌痉挛10例，男4例，女6例，年龄30-62岁，病程1-26年。直肠前突12例，全都是女患，年龄38-65岁，病程2-28年。另外，耻骨直肠肌痉挛与直肠前突同时并存的5例，女5例，年龄40-69岁，病程5-15年。

2、诊断

     2.1辨证分型：临床表现为便结发热、心烦口渴、面赤苔黄，腹满据按、尿赤、脉滑数为实证热秘。表现为便结食少，胸腔痞闷、暖气甚者，腹痛肠鸣，苔薄腻，脉弦，为实证气秘。表现为便不干硬，虽有便意，努挣乏力，气短汗出，面色白，神疲肢倦，肛门坠胀，舌淡苔白，脉虚无力为虚秘（气虚不运）。表现为便结难下，面色无华，头昏目眩，心悸不寐，唇舌淡，脉细涩，为虚秘（血虚肠燥），表现为面色白，四肢不温，喜热恶寒，腹中冷痛，小便清长，大便坚涩，舌淡苔白，脉沉迟，为阳虚冷秘。

2.2会阴部检查，直肠指诊，排便造影及结肠运输实验。

指诊括约肌张力增高，有便常收缩，耻骨直肠肌肥厚，硬化或环行条索，结肠运输实验：全肠通过时间延长，直滞留。肛管直肠压力测定。静息压及收缩压增高，为耻骨直肠肌痉挛。指诊可怀耻骨联合下方触及圆形或椭圆形向前突出的囊袋，排便造影显示“鹅头症”，为直肠前突。指诊直肠腔内饱满。有肉套叠，可扪及肠套头。特别是蹲位指诊易能触到套头的冲击感， 排便造影在直肠侧位片上呈漏斗状影象，排便用力时直肠向前方下降。为直肠内脱，重者内脱垂。

3、治疗：

3.1辨证论治

实证热秘治则为清热润肠，麻仁丸（大黄、麻仁、杏仁、白芍、枳实、厚朴行气）加减。方中大黄、麻仁、泄热润肠通便为主，辅以杏仁降气润肠，白芍养阴和里，枳实，厚朴行气除满。肝有郁火加龙胆草，黄苓清热泻火为。若已伤津加生地，元参、麦冬以养阴生津，增液行舟。实证气秘治则为顺气行滞，六磨汤（沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄）加减，方中：木香、乌药行气，沉香降气，气味辛通解郁调气。枳实行气破结，大黄、槟榔行气清积，清热通便。若气滞日久化火加山枝，丹皮或胆草，黄苓以清热泻火。体实者加青皮，厚朴，体虚者去枳实，槟榔，加枳壳，苏子以免耗气。虚秘（气虚不运），治则为益气润肠。黄芪汤（黄苓、陈皮、麻仁、白蜜）加减，黄芪补气，陈皮理气，麻仁、白蜜润肠通便。气虚明显加党参偏补中气，血虚明显加当归养血润燥。若气虚下陷，肛门坠涨加升麻，柴胡益气生险。虚秘（血虚肠燥），治则养血润燥，益血润肠丸（熟地、柏子仁、当归、麻仁、枳壳、阿胶、肉苁蓉、苏子）加减。当归，熟地养血滋阴，枳壳行气宽肠，柏子仁养血润燥，阿胶，肉苁蓉补血补肾滋阴润肠，麻仁、苏子润肠通便。伴阴虚内热加元参，首乌，知母以清热生津，阳虚冷秘治则温通开秘，苁蓉润肠丸（肉苁蓉、麻仁、沉香、当归、附子、肉桂、乌药）加减。肉苁蓉益精补阳，麻仁、当归养血润肠、附子、肉桂扶阳散寒，沉香乌药调气止痛，诸药合用，共奏其效。

3.2手术治疗：

3.2.1趾骨直肠肌松解术：简化骶管麻醉，取截石位，消毒辅巾，自尾尖向下作正中切口约5厘米，暴露尾骨，左食指伸入直肠内顶起耻骨直肠肌，仔细从直肠后壁分离，用弯钳挑起，两侧钳已分离三肌束，断端不需缝扎止血，凡可扪及的条索均可切除，缝合皮下组织及皮肤，伤口皮片引流，外敷纱布“丁”字带固定。

3.2.2直肠前突阴道修补术：简化骶管麻醉主，取截石位，消毒辅巾，用拉钩暴露阴道后壁，在膨出处做一三角形切口中，切口底边位于阴道粘膜与皮肤交界处，分离膨出处阴道粘膜，用2-0络制肠线，从右侧肛提肌边缘进针，自左侧肛提肌边缘出针，间断缝合3-5针，使肌纤维重叠，以修补膨处。用肠线间缝合阴道粘膜切口，阴道内置凡士林纱布卷以压迫止血。

3.2.3直肠内脱注射加悬掉术：简化骶管麻醉，取截石位，消毒辅巾，将脱垂粘膜用皮钳拉出，于11时位，将脱出粘膜处用2-0络制肠线纵行，纵叠缝合，间断结扎，下至齿线，上至脱垂顶端，同法处理7时位，3时位脱垂粘膜，肛管复位，以食指伸入肛内作引导，于直肠上1点位、5点位、4点位，各注射1：1消痔灵15毫升。保持五天内不排便为宜。

3.3中西医合治：

在临床中我们根据不同病情，辨证论治，同时根据专科检查结果，采用相应的手术治疗，对特殊便秘患者，再配合中药润肠通便饮口服，疗效甚佳。自拟润肠通便饮的方剂组成：当归、白芍、枳实、肉苁蓉、甘草。方中：当归润肠增津通便为主，白芍敛阴养血，柔肝为臣，佐以枳实下气除满，肉苁蓉补肾健脾，润肠通便，甘草调合诸药，诸药合用，具有下气除满解郁润肠之力，兼有补肾健柔肝养血之益，从而收到了事半功倍的效果。

4、疗效观察：

本组110例中，实证热秘14例，痊愈10例，显效2例，有效2例。实证气秘15例，痊愈9例，显效3例，有效2例，无效1例。虚秘（气虚不运）13例，痊愈6例，显效2例，有效3例，无效2例。虚秘（血虚肠燥）17例，痊愈11例，显效3例，有效2例，无效1例。直肠内脱13例，痊愈9例，显效2例，有效1例，无效1例。耻骨直肠肌痉挛10例，痊愈6例，显效2例。直肠前突12例，痊愈8例，显效2例，有效1例，无效1例。耻骨直肠肌痉挛与直肠前突同时并存的5例，痊愈3例，显效1例，有效1例。

4.1疗效标准：

痊愈：排便通畅，临床症状消失，排便症状消失，排便造影及结肠运输试验显示正常。

显效：排便通畅，临床症状基本消失，排便造影及结肠运输试验显示异常。

无效：排便困难，临床症状及排便造影，结肠运输实验与治疗前无变化。

4.2治疗效果：

治疗后半年-2年，痊愈68例，占61.8%，显效19例，占17.2%，有效16例，占14.5%，无效7例，占6.4%，总有效率93.6%，术后未见后遗症及并发症。

5、讨论：

5.1便秘是肛肠病患者及痔科术后常见并发症。目前，就便秘一症前来就诊患者，逐渐增加，其主要临床表现为大便不通，排便时间延长，粪质干燥坚硬或经常排便不畅而言，本证即可单独出现，又能并发与其它疾病中。因此，根据中医学的整体观念，进行辩证得出，便秘的病因病机为肠胃积热，灼伤津液，肠腹失濡，腹气不畅，无力运动及阳虚体弱等所致。

5.2  人是一个统一的整体，腹脏之间相互影响，如：肺与大肠相表里，肺气虚则大肠津液不布，脾主运化，脾气虚则大肠传送无力，血虚阴亏致肠道燥热，津液不足，大肠失调则糟粕滞留 肠道。

综上所述，便秘治则，重在调理气机，润肠通便，通过调和气机，升清降浊，使脏腑气化功能正常，维持人体，阴精，阳气，营血津液的代谢。?内经?说：“气之升降，天地之更用也。”根据这一理论，我们调气机，补气血，遗方用药，如黄芪、党参等补益肺脾之气，枳实，厚朴，行气除满，槟榔，大黄，行气消积，清热通便，杏仁宣肺，降气与胸中，枳壳引气下行，作用与肠以助推动之功，当归、生地、麻仁，清热、滋阴养务血，肉苁蓉补肾助阳，润燥通便。临证权变，加减用之，即谓：“气调则营卫和，五脏六腑乃无所不治.”

对出口梗阻的便秘患者，易先辩证论治，无效后，再根据诊断选择相应的术式手术治疗，术后配合中药，从而达到标本兼治的目的。

以上是我们在便秘治疗中，根据祖国医学理论，以辩证施治为指导原则，同时根据病情及诊断依据选择相应的手术疗法，再配以中药内服，收效甚佳的点滴体会，不当之处，敬请各位专家、评委及同行们批评指正。