自动痔疮套扎术（RPH）治疗22例Ⅱ、Ⅲ度直肠前突的临床观察

成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心

廖治先 龚文敬 杨向东 颜景颖

[摘要] 目的：探讨自动痔疮套扎术（RPH）治疗中度及中度以上直肠前突症(Rectocele)的临床价值。方法：应用自动痔疮套扎器对22例中重度直肠前突患者施行自动痔疮套扎术，观察手术疗效、并发症。结果：手术均一次成功，平均手术时间20min，平均住院5d，无严重并发症，有效缓解便秘症状。结论：自动痔疮套扎术（RPH）治疗直肠前突症,效果可靠,操作简单,术后痛苦轻微，并发症少。

[关键词] 自动痔疮套扎术； RPH； 直肠前突；临床观察

Clinical observation of treatment of the Automatic ligation of hemorrhoids(RPH)

for the Second or Third Degree of Rectocele

Liao ZhiXian, Gong WenJing,Yang XiangDong,et al.

Chengdu Coloproctogical professional training Hospital /China Western PPH Research Center

[Abstract] 

Objective: To evaluate the clinical efficacy of the Automatic ligation of hemorrhoids(RPH) in the treatment of rectocele. 

Methods: Perform RPH operations on 22 patients with moderate and serious Rectocele by applying automatic ligation device of hemorrhoids, and then, observe its therapy and complications.

Results: All operations got success for one time merely, RPH was performed 20 minutes per case and 5-day"s hospital treatment for a patient on average.  No serious postoperative complications were found. PRH operations can release symptoms such as constipation effectively.

Conclusions：PRH is an excellent therapy of rectocele, which is simple to manipulate, and less painful and postoperative complications to patients.

[Key words] the Automatic ligation of hemorrhoids , RPH, Rectocele, Clinical observation

直肠前突(rectocele，RC)又称阴道后壁膨出，是一种早为人知的妇科疾病。近年来，由于认识到直肠前突可能是导致出口梗阻便秘的原因之一，所以被更多的肛肠外科医师所重视，出现了多种手术治疗方式。主要包括经阴道或经直肠切开行修补术加固直肠阴道隔。但手术操作较复杂，易出现术后感染、出血甚至直肠阴道瘘等并发症，且治疗效果与手术操作者本身经验密切相关,差异较大 [1][2]。我们运用自动痔疮套扎术（RPH）治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠前突，取得了良好效果。现报告如下。

1  临床资料

1.1一般资料

本组22例患者均为2005年1月至2007年1月我院收治。22例均为女性。年龄在30—65岁，平均43岁。均有阴道生产史，便秘史3～15年。主要临床表现为排便困难，便次增多，肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围或用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，患者都经过了1年～3年不等的非手术治疗，包括运动、饮食疗法，药物治疗等。直肠指诊触及粘膜松软，直肠前壁可扪及易突入阴道的薄弱区，重度者可将阴道后壁推至阴道外口。直肠镜下粘膜松弛，堆积肠腔，粪便贮积直肠等。其中，中度直肠前壁膨出的深度≥16-30mm 4例，占18.2％ ；重度18例，深度≥31mm，占81.8％。伴有其他并发症者，内括约肌痉挛4例，直肠黏膜内脱8例，混合痔10例。

1.2 器械 一次性肛门镜、自动痔疮套扎器（专利号：ZL 03223818.5）

1.3 方法

术前常规清洁灌肠，采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后患者取截石位，常规痔科术野碘伏消毒铺巾，扩肛后洗必泰反复消毒肛管及直肠中下段。插入一次性肛门镜，充分暴露直肠黏膜。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。经肛门镜置入枪管并对准目标．在负压抽吸下组织即被吸人枪管内。当负压值达到0.08～0.1KPa时。即可转动棘轮以释放胶圈，将目标组织套住。打开负压释放开关，释放被套扎的组织(约小指尖大小)。套扎的位置分别选择在截石位12点距齿线约3cm（相当于直肠前突高侧边缘），以及距齿线上约2cm直肠前突边缘两侧。其余两个胶圈可选择倒三角法以第一个胶圈为下点套扎。在每一套扎组织中可注射1：1消痔灵液约0.5~1.0ml。伴有其他并发症者，给予相应处理。

1.4 疗效标准

(1)痊愈：临床症状消失，排便造影显示正常，肛门指诊直肠前壁无前突；(2)显效：临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小；

(3)有效：临床症状改善，排便造影显示异常；

(4)无效：临床症状及排便造影均无变化。

2  结果

本组手术时间15－22min，平均18min.平均住院5d.痊愈：临床症状消失，排便造影显示正常12例，显效：临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小9例，有效：临床症状改善，排便造影显示异常1例，总有效率为100％，本组病例术后直肠前壁膨出的深度均≤10mm。本组病例术后出现尿潴留1例，行导尿术后缓解，未发现继发性出血、感染、肛门狭窄、无直肠阴道瘘等严重并发症。术后患者VAS疼痛评分2-7平均5.45。随访3~12个月，均无复发。

3讨论

便秘是一种常见病和多发病，直肠前突所致出口梗阻性便秘是肛肠科较为难治的疾病之一，直肠前突实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，亦称直肠前膨出[3]，是由于直肠阴道隔薄弱缺陷引起的一种顽固性出口梗阻型便秘，直肠阴道隔薄弱可以由发育缺陷、结缔组织退变、分娩时损伤及长期不良排便习惯等引起。过度用力排便、使直肠前壁扩张。前突形成囊袋状突向阴道，排便时改变了粪块的排出方向，使粪便难以排出。直肠前突其发病率极高，约为75% ～81%[4]。据统计有症状的直肠前突患者约20％出现性交疼痛[5] ，82％有便秘，63％大便带血，70％感觉直肠疼痛，有下坠感者占55％，肛门瘙痒占37％，需用泻药者占62％[6]。因此直肠前突给患者带来了极大痛苦。

目前对于保守治疗无效的中重度直肠前突以手术治疗为主。手术治疗主要是指经阴道或经直肠切开行修补术加固直肠阴道隔。但手术操作较复杂，易出现术后感染、出血甚至直肠阴道瘘等并发症，且治疗效果与手术操作者本身经验密切相关。经阴道手术优点是术野洁净，解剖清晰，可同时处理可能合并的阴道后疝及陈旧性阴道后壁损伤，便于护理换药，而肛管狭窄时亦可施行该术式。缺点是该病时常合并有其它的出口梗阻情况，无法一并处理，且术后疼痛较重，易发阴道狭窄，造成性功能障碍，有报道经该术式后22%患者可引起阴道狭窄和性交障碍[7]。经直肠手术优点是方法简单 ，可同时处理其它合并存在的肛管直肠疾病．能直接接近括约肌上区。主要缺点是术后感染机会超过5％，同时少数患者出现了直肠阴道瘘[8]。我们主张目前临床上对于便秘(包括直肠前突导致的出口梗阻型便秘)的手术治疗应慎重，特别要强调手术指征的判定，即确定直肠前突与便秘的关系，直接影响术后的疗效。而从目前文献的报导来看，不同手术方式的术后疗效没有很显著的差异，故而建议目前提倡采取对患者影响较小的术式为妥。

我们运用自动痔疮套扎术（RPH）治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠前突取得了非常满意的疗效。此方法操作简便易行，不仅疗效确切，而且可避免其它疗法的不良后果，套扎治疗是目前创伤最小的手术方法，并可多次重复进行。Salvati行45 000例胶圈套扎术，只1例感染，经抗生素治愈[9]。国内也曾报道3981例痔实施套扎术，随访无出血、感染、肛门狭窄等并发症[10]。本组22例除一例出现术后尿潴留外，未出现任何不良反应。手术及恢复时间明显比其他手术短。黄乃健[11]提出如下标准：轻抵直肠前壁无自然前凹，用力加压直肠前凹在2cm 以内，指诊结束时前凹可迅速回复，肠壁张力较大，此属正常范围，可称直肠前壁薄弱；如直肠前壁前凹超过2cm，指诊结束时前壁复原缓慢或不能复原，肌张力减退，此属异常范围，可称为直肠前突。而本组所有病例术后直肠前壁膨出的深度均≤10mm，并且术后效果立竿见影，套扎完成后指检立即可以发现直肠前壁张力增加，前突消失。术后患者VAS疼痛评分2-8平均5.45，且平分大于4分者均合并如外剥内扎等其他手术。

对于自动痔疮套扎术（RPH）治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠前突的机理我们分析后认为：关于直肠阴道隔在形态学上尚有分歧[12]。Ricet等认为，直肠阴道筋膜其实并不存在，仅在直肠阴道之间有一些松散的网状组织。而Milley则认为，直肠阴道筋膜是Denonvillers筋膜的残留物，紧贴于阴道上皮之下。Block认为此处直肠粘膜下层最重要，因为此层胶原纤维含量最高，前突多始于直肠壁粘膜下层变薄，使得直肠可以突入由疏松蜂窝组织构成的直肠阴道隔。因此直肠前突的手术原则为修补薄弱缺损区，重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态[13]。自动痔疮套扎术（RPH）治疗直肠前突时，套扎的直肠粘膜组织在消痔灵的联合作用下在4～7 d内因缺血坏死以及消痔灵的较强至炎作用下脱落，不但直接消除了脱垂的粘膜，而且引起局部组织产生纤维化，使直肠粘膜与肌层粘连固定，作用就像一个个“铆钉”，大大增强了直肠阴道隔的抗张能力，消除了前突形成的基础。同时悬吊以及向多个方向提拉和绷紧松弛的直肠黏膜，使直肠前壁成为一个绷紧的界面，不再产生前突，也有效地消除套叠的直肠黏膜，增加直肠的顺应性。有研究表明，直肠前突患者还有动力学功能下降，RC患者的最大肛管收缩压下降，直肠感觉功能下降，直肠反射性收缩功能下降[14]。因此随直肠顺应性的增加，可以增加肛管收缩压，恢复直肠的感觉和反射性收缩功能，增强对粪便的感知功能，形成有效的排便反射，从而有利于粪便的排出。

参考文献：

[l] Arnold MW ，Stewart WR ，Aguilar PS．Rectocele repair：four years, experienee．Dis Colon Rectum ，l990．33:684-687

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[3]刘宝华主编．便秘的诊断及治疗．北京：军事医学科学出版社，2002．61

[4]戎兴元，姚忠民，贺 诚．72例直肠膨出的排粪造影分析．中国肛肠病杂志，1995，1：23

[5]张东铭，主编．盆筋膜和盆会阴间隙．大肠肛门局部解剖与手术学．合肥：安徽技术出版社，1998，24

[6]张燕生，主编．引起排便困难的盆底疾患·肛肠疾病研究新进展，北京：华夏出版社，1994，165

[7] 张东铭，王玉成．直肠前突．盆底与肛门病学[M]．贵阳：贵州科技出版社，2000．300-305

[8] Marvin L．Corman(美)主编，吕厚山主译．结肠与直肠外科学．第4版．北京：人民卫生出版社，2002：400-401

[9]Saivati E P．Nonoperative A G．Ritroperltoneal abscess following sclerotherapy for hemorrhoids.Dis Clolon Rectum ．I985，28：l88-189

[10] 步光龙，李洪湘，吸注套扎术治疗痔的临床应用体会．中国实用外科杂志．2000 (2)，20 (2)：126

[11]黄乃健，孙洪生，李殿伟．直肠前突的临床研究[J]．中国肛肠病杂志，2003，23(1)：12

[12]Block IR．Rectovaginal fistulas and rectoceles．Dis Colon Rectum，1986，29(7)：707

[13] 曹吉勋，杨向东，舒洪权等．直肠前突引起出口梗阻型便秘的手术治疗．中国肛肠病杂志，2000，20(1)：l9-20

[14] 李实忠．直肠前突与盆底松弛．中国肛肠病杂志，1993，13(5)：19