综合手术治疗出口梗阻型便秘218例

北京长青肛肠医院（100097）韩宝 聂广军 曾科跃 曲建辉

66426部队医院（046000）    赵建民

摘要

在引起出口梗阻型便秘的诸多因素中，肛门周围的括约肌功能的异常，是导致出口梗阻型便秘最始动的因素。而直肠前突、直肠粘膜内脱垂、会阴下降综合征、盆底疝、孤立性直肠溃疡综合征等，可能是由于括约肌因素导致的排便困难，长期久蹲强努的继发结果。当这些继发因素达到一定的程度后，可能反过来加重排便困难的症状。在临床上表现为由单独一种病因引起的出口梗阻型便秘极其罕见，一般至少有三种以上的病因同时存在。而直肠前突成为出口梗阻型便秘的病因是有条件的，那就是必须同时伴有盆底下降，才能成为引起出口梗阻型便秘的主要病因。因此，在考虑手术治疗出口梗阻型便秘时，一定是针对所有病因的综合治疗。在出口梗阻型便秘病因新认识的指导下，我院自2004年至2006年，采用综合手术方法，治疗出口梗阻型便秘218例。经临床实际的疗效观察，及部分术后病例随访，证明疗效确切，远期疗效十分满意。本文详细地介绍了综合手术治疗出口梗阻型便秘不同的手术方法，通过大量地临床实践我们认为，用“消痔灵注射液”来治疗出口梗阻型便秘,具有微创、高效、简便、安全、成本低等多种优势，具有目前所有方法不可比拟的优势。

关键词

出口梗阻型便秘手术 消痔灵

内容

在患有功能性便秘的人群中，以出口梗阻型便秘较常见，而且多数病程较长，药物保守治疗效果不明显。经过全面的专科检查后可以发现，在已知的能够引起出口梗阻型便秘症状的因素中，往往同时存在三种以上的因素。因此，单一的手术方法治疗出口梗阻型便秘，明显缺乏科学的理论依据，并且远期疗效不满意已经被很多学者认同。我院自2004年至2006年，采用综合手术方法，治疗出口梗阻型便秘218例。经临床实际的疗效观察，及部分术后病例随访，证明疗效确切，远期疗效十分满意。

1、 临床资料

1.1一般资料 本组病例共218例，其中男性26人，女性192例；年龄20～40岁80例，40～60岁102例，60岁以上32例。

1.2病程 1～5年130例，5～10年54例，10年以上34例。

1.3主要临床症状 单纯强努排便或应用药物协助排便118例，在此基础上伴有肛门坠胀、排便不尽感46例，需用手协助排便28例，伴疼痛便血20例，其他6例。

1.4主要病因

直肠前突伴会阴下降8例，占3.67%；

单纯耻骨直肠肌痉挛或肥厚10例，占4.59%；

直肠前突、直肠粘膜内脱垂、耻骨直肠肌肥厚或痉挛112例，占51.38%；

肛裂、混合痔、肛窦炎伴肛管狭窄或括约肌痉挛56例，占25.69%；

直肠前突、直肠粘膜内脱垂、耻骨直肠肌和内外括约肌肥厚或痉挛、混合痔、肛裂32例，占14.68%；

2、 检查方法

2.1常规检查 通过肛门视诊、指诊、肛门镜等检查，了解是否存在炎症性病变，初步判定肛周括约肌的张力，是否存在反常收缩，直肠粘膜是否套叠或松弛，以及会阴下降等情况。

2.2电子纤维结肠镜 主要目的是排除大肠的器质性病变，诸如慢性结肠炎、大肠肿瘤等等。

2,3结肠运输试验 此项检查的意义在于，了解整个结肠的蠕动功能，并参照检查报告结果，作出是否手术或手术后效果的评估。

2.4排粪造影检查 这项检查十分重要，获得出口处功能性改变的客观资料，为制定手术方案提供比较直观的依据。

3、 手术方式

3.1内括约肌、耻骨直肠肌部分离断松解术

在肛门后正中,齿线外放射状切开3cm,如并发肛裂、外痔、皮下瘘、肛乳头肥大一并切除，食指入直肠内作引导,切断外括约肌皮下层，部分内括约肌、耻骨直肠肌部分，同时适当扩肛，伤口齿线处粘膜与外括约肌浅层对合缝合，进针要深达切开的耻骨直肠肌内括约肌切开的死腔底部。扎线后缝合消灭死腔，切口远端皮肤敞开。

3.2直肠前突缝合加固术

于直肠前壁距肛缘约８.０ｃｍ，超过直肠前突凹陷的上缘处，将直肠粘膜拉出，用“00”肠线间断缝扎粘膜至齿状线，间距约１.５ｃｍ。根据直肠前突凹陷的范围可缝扎１～２道隆起，而后在隆起的粘膜下层注射“消痔灵”液，以达到进一步硬化加固的目的。直肠肛管前位合并外痔，或肛裂可同时切除根部结扎，创口开放。

3.3直肠粘膜高位点状注射术

针对合并有直肠粘膜内脱垂和内套叠的病例，用消痔灵1：1液在直肠３、7、11时位粘膜下层，从尽可能高的位置开始向下，做点状或柱状注射。注射量不宜过多，一般每个点1～2毫升，总量不超过30毫升。注射完毕后用食指仔细按摩，促进粘膜下的药液扩散，防止局部药量聚集导致术后发生浅表性坏死。尤其注意在高位注射时，药液不要形成环状，防止发生环状浅表性粘膜坏死，造成高位直肠狭窄。在治疗直肠粘膜松弛和内套叠的同时，伴发的内痔也得到治疗。

3.4直肠内外双层注射术

对于排粪造影检查显示，同时伴有盆底下降，盆底疝（如直肠阴道膈疝）的病例，直肠内注射方法同“直肠粘膜高位点状注射术”。直肠外注射“消痔灵注射液”原液，分别在肛缘的3、6、9时位，距肛缘约0.5～1.0厘米处进针，食指在直肠内引导针尖保证紧贴直肠外壁，进针深度大约7厘米将药液注入，每个点大约用药液10毫升。术后用宽胶布或丁字带抬高会阴部，控制排便3～5天，在“消痔灵注射液”无菌性炎症的作用下产生粘连，使降低的盆底恢复原位。

4、 疗效标准

治愈：患者无任何不适主诉，排便通畅，排粪造影复查，术前异常影像消失或基本消失。

好转：排便困难症状有不同程度改善，但仍有便不尽感，排粪造影异常影像消失不明显。

无效：排便困难症状较前无明显变化。

5、 治疗及随访结果

本组综合手术治疗218例：治愈192例，占  88.07%；

好转26例，占11.93 %；

无效为零

有效率为100%。

术后有效随访：术后两年，62例，1例复发后接受加强治疗。术后半年至一年121例，无复发，无直肠狭窄和肛门失禁。

6、 讨论

6.1综合手术治疗的理论基础

引起出口梗阻型便秘的因素很多，目前公认的至少有直肠前突、直肠粘膜内脱垂、会阴下降综合征、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合症、内括约肌失弛缓症、外括约肌失调综合征、盆底疝，还有孤立性直肠溃疡综合征，子宫后倾位等。但是，真正在临床上常见的，与排便困难症状关系较密切的，只有这几个因素：内括约肌失弛缓症、耻骨直肠肌综合征、直肠前突、直肠粘膜内脱垂、外括约肌失调综合征。

在临床实际中我们观察到，肛门内括约肌和耻骨直肠肌的因素，几乎在绝大多数的出口梗阻型便秘都有存在。如果只是单纯地解决诸如直肠前突、直肠粘膜内脱垂等因素，往往远期效果很不满意，尽管仍有许多文章在论述，但是，相信许多临床医生在实践中已经看到这个结果了。所以我们认为，肛门周围的括约肌功能的异常，是导致出口梗阻型便秘最始动的因素。而直肠前突、直肠粘膜内脱垂、会阴下降综合征、盆底疝、孤立性直肠溃疡综合征等，可能是由于括约肌因素导致的排便困难，长期久蹲强努的继发结果，达到一定的程度后，可能反过来加重排便困难的症状，因此，在考虑手术治疗出口梗阻型便秘时，一定是针对所有病因的综合治疗。本组218例出口梗阻型便秘病例中，同肛门周围括约肌肌功能异常有关的病例共210例，占全组病例数的96.33%，除了耻骨直肠肌肥厚或痉挛，同时伴有诸如肛裂、混合痔、肛窦炎等疾病。有人也许会问，又是什么原因导致的肛门括约肌的病变呢？在肛门周围的括约肌中，内括约肌和外括约肌（耻骨直肠肌），两者又是哪一个是主要因素呢？我们认为内括约肌的痉挛是最始动的因素，而内括约肌的痉挛往往都是由于肛管局部的炎症引起的，但是由于科研条件的限制，还缺乏基础研究的支持，只是在临床工作中的观察结果。内括约肌和耻骨直肠肌功能，在神经和解剖方面的关系还有待于继续研讨。

6.2直肠前突成为排便困难病因的条件

在相当长的一段时间内，人们认为直肠前突是引起出口梗阻型便秘的主要病因之一，也有不少临床医生基于这个理论，以单纯地直肠前突手术，作为治疗出口梗阻型便秘的治疗手段。我们也曾在这个理论的误导下，以加强直肠前壁，消除直肠前突的手术，治疗出口梗阻型便秘，多在半年内复发，远期疗效较差。有人报导，70%以上的女性都存在着不同程度的“直肠前突”，相当一部分甚至已经超过3厘米，但是，却没有排便困难的症状，进一步说明了，直肠前突不是引起排便困难的主要原因。

我们在临床实践中观察到，直肠前突的确是出口梗阻型便秘的病因之一，在引起排便困难的症状中，都在起到不同程度的协同或加重作用。但是直肠前突成为病因是有条件的，那就是必须同时伴有盆底下降，才能成为引起出口梗阻型便秘的主要病因。70%的妇女存在所谓的直肠前突，但是不存在盆底下降，在排便过程中前面是坚硬的耻骨，所以并不引起排便困难症状。因为种种肛门原因导致的长期排便困难，久蹲强努使盆底是盆底组织松弛下降，前突发生的部位降到耻骨下缘甚至更低的位置。在这种状态下，加上对侧痉挛或肥厚的耻骨直肠肌作用，导致推动粪便的合力方向偏向前，直肠前突才起到影响顺利排便的作用。反过来也间接地证明，我们提出的“肛门周围的括约肌功能的异常，是导致出口梗阻性便秘的最始动的因素”的观察结果。因此，我们采取直肠内外双层注射“消痔灵”原液，将松弛下降的盆底恢复到原位，同其他同时实施的手术相辅相成，达到消除引起排便困难的所有病因，真正彻底治愈出口梗阻型便秘的目的。

6.3“消痔灵”在治疗出口梗阻型便秘中的重要作用

消痔灵注射液在肛肠疾病的临床治疗中应用时间已经很长，其可靠的疗效已得到行业人士的一致认可，消痔灵注射液的应用范围目前仍然在不断扩大。用来治疗出口梗阻型便秘,消痔灵具有微创、高效、简便、安全、成本低等多种优势，具有目前所有方法不可比拟的优势。例如，治疗直肠粘膜内脱垂和直肠前突，分段结扎或肠线缝合加固，繁琐费时且创伤相对较大。即使用时髦一时的PPH手术，巨额的医疗成本花费且不说，创伤也相对较大，而且存在各种并发症和后遗症，最常见的就是吻合口狭窄。消痔灵的另一个独特的不可忽视的用途，除了人们常用的直肠前壁注射硬化加固治疗直肠前突以及高点柱状注射治疗直肠粘膜内脱垂外，还把以往消痔灵的直肠内外双层注射治疗直肠脱垂的方法，现在用来治疗出口梗阻型便秘，如果没有消痔灵恐怕只有开腹手术的一条路。尤其是合并有严重的内疝和盆底下降的患者，往往病程较长，年龄较高、心肺功能较差,不能耐受经腹手术，用消痔灵经肛注射治疗效果十分满意。消痔灵最大的优点是几乎没有极量，完全满足所有治疗剂量，而且手术很少有不良反应，可以预计。在治疗出口梗阻型便秘方面，消痔灵的作用是不可替代的，随着对便秘的诊断和治疗研究的不断深入，消痔灵的应用范围会更广泛。