阻塞性便秘的治疗策略

孟强¹ 田振国² 凌光烈¹

                                                 1 中国医科大学第一附属医院肛肠外科      110001；

                                                2 辽宁中医药大学第三附属医院肛肠外科    110003

     北美成人便秘患病率为2％-27％，特别是年龄超过65岁的老年女性更为高发。尽管国内尚无明确的统计数字，但由于生活、工作、饮食、年龄结构等变化，发病率有逐年增高趋势。

     1阻塞性便秘的概念

     便秘主要有两种类型：继发型便秘（由结直肠癌，甲状腺功能减退症，甲状旁腺功能亢进症，糖尿病，应用阿片类制剂、抗抑郁药、利尿剂，老年人粪便嵌塞，帕金森氏病，以及其他器官病变和药物治疗等）和原发性功能性便秘。后者又可分为结肠慢传输便秘、肠易激综合征便秘和阻塞性便秘。大约一半的病人属于阻塞性便秘。阻塞性便秘是一个用来描述直肠排空内容物困难的范围较广的病理生理学术语。这种异常有许多特定的术语来界定不同的发病形式，包括耻骨直肠肌反常收缩，出口梗阻，肛门痉挛，盆底失迟缓，耻骨直肠肌不信赖综合征，盆底痉挛综合征和排便疼痛。它可能起因于功能性的、代谢性的、机械性的和包括直肠肛门排空机制在内的解剖学上的失协调。盆底肌共济失调导致外括约肌和耻骨直肠肌反常收缩，在排便时失迟缓。阻塞性便秘可能由直肠肛门内套叠，盆底器官下降，直肠前突，乙状结肠脱垂，肠疝，孤立性直肠溃疡综合征，耻骨直肠肌反常收缩和会阴下降综合征引起。其他罕见的原因包括直肠敏感性降低（直肠迟钝），原发性巨直肠，遗传性内括约肌病和胡桃夹子肛门。

判定阻塞性便秘主要根据症状、生理学和影像学方面的研究。便秘病人（每周排便少于3次）的症状包括排空不尽感、直肠堵塞、粪便干硬、直肠前突和排便费力。仔细的会阴和直肠指诊，结肠运输试验，直肠肛管测压，排便造影或盆底动态磁共振成像常有助于评价排便功能和建立一个准确的诊断。

2阻塞性便秘的诊治流程

一旦便秘的继发性原因，特别是恶性肿瘤和慢传输型便秘得以排除，就可以根据临床检查、正常或延长的结肠运输时间、异常的直肠肛管压力、排粪造影或动态盆底磁共振成像加以诊断为阻塞性便秘（图1）。

图1 阻塞性便秘的诊治流程

3阻塞性便秘的诊疗方案评价

3.1耻骨直肠肌反常综合征

最初对耻骨直肠肌反常收缩病人的治疗就像对待会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡、临床症状不典型的直肠或乙状结肠膨出、直肠肛门内套叠一样，采取的是保守的治疗方法。包括每日进高纤维素饮食超过20-30克，大量饮水，规律的体力活动，灌肠和服用泻药。

生物反馈疗法可以列入第一线治疗方案。它教给病人如何放松盆底肌。但是缺少能够证明这种行为疗法确实有效对照实验。此外，没有一个单一因素可以预测使用这种治疗可以取得好的治疗效果。来自佛罗里达克利夫兰医院Gilliland等的大宗回顾性研究表明应用基于EMG的生物反馈疗法治疗便秘病人5个以上疗程，成功率为63％。并且发现年龄、性别、症状持续时间和同时存在的直肠痛并不影响疗效。另外，在平均静息或挤压压力、高压区的长度，感觉阈和直肠最大容积与生物反馈治疗成功与否之间无关联。Chiarioni等对患有阻塞性便秘2年的病人生物反馈治疗的成功率提高到71％。各种生物反馈技术（肛内和会阴EMG监控、带压力计的肛门探针生物反馈，直肠内球囊抽出生物反馈，超声生物反馈）的成功率范围在30％-90％之间，但没有更高的结果报道。尽管成功率随着时间的延长在降低，但是因为生物反馈本身不存在病死率，所以对再治疗仍具有吸引力。

尽管对生物反馈疗法的方式和需要疗程的数量存在争议，但是由于其广泛的安全性，将其作为一线方案来治疗似乎是无可厚非的。在保守治疗失败后，大约有50％-75％的耻骨直肠肌反常收缩病人可通过注射A型肉毒杆菌毒素至耻骨直肠肌和肛门外括约肌获益。其疗效较短（3个月有效），但是可以进行重复注射。外科切断耻骨直肠肌常常并不能获效，当前已经不作为推荐的手术方式。对这种异常还有其他治疗方式，包括递进的肛门扩张术和骶神经刺激术。有必要投入研究以充分评价这些技术的适应症。

3.2孤立性直肠溃疡综合征

这种综合征可能与耻骨直肠肌反常收缩、直肠肛门内套叠、直肠前突和会阴下降综合征有关。长期用力是缺血性溃疡的发病机理，但是仍然不完全清晰。必须从病变区取活检以排除恶性疾病。对这种综合征的治疗和耻骨直肠肌反常收缩一样，都采取保守的治疗方法。包括进食高纤维素、补充液体、泻药、栓剂和生物反馈疗法。外科治疗一般只针对伴有直肠全层脱垂或反复便血病人，并且要根据病人对手术的耐受风险、对手术治疗的要求程度、节欲和便秘的状态而量体裁衣制定。无论采用哪种手术方式，在平衡预期的发病率和可接受的再发率时所采用的治疗方案都必须是安全的。

3.3会阴下降综合征

这种综合征是长期持续用力排便导致的会阴异常下降，就像在排粪造影图像中所见到的那样。主要的治疗方法是给予高纤维素饮食、缓泻剂、灌肠和生物反馈疗法。没有可供选择的外科治疗方法。

3.4直肠前突

直肠前突手术治疗的适应症为直肠前壁的疝出深度超过3cm，同时具有典型的临床症状或在排粪造影影像上有未排空的直肠前突。但是在症状的严重度和残留物的程度、直肠前突的深度和修补的成功率之间无关联。81％的女性排粪造影提示有直肠前突，但无症状。初期的治疗采用与前面所提到的那些异常一样的方法。当保守治疗失败后可考虑外科治疗。治疗的方法包括经阴道前后穹窿修补术和经直肠或会阴修补。要取得理想的手术效果就必须仔细筛选病例。包括双吻合器经肛门直肠切除术(STARR)和单吻合器经肛前突切除加会阴提肌修补术(STAPL)在内的两项新技术是目前用来治疗与直肠前突或内套叠相关的阻塞性便秘的新技术。这些方法是采用一把或两把33-mm环形吻合器（(PPH-01 Ethicon-Endosurgery, Inc, Cincinnati, OH)来经肛门对直肠远端粘膜或全层环形切除。在Boccasanta等随访2年的随机性研究结果表明施行STARR 和STAPL这两项技术手术安全性较高；术后疼痛轻；对改善症状具有显著意义，分别达到88％和76％；病人满意度高。

3.5直肠内套叠（直肠内脱垂）

大约一半的直肠内脱垂病人临床症状表现为阻塞性便秘，然而大约有29％经排粪造影诊断为直肠内脱垂的病人并无临床症状。治疗主要依靠饮食和生物反馈疗法。手术只针对发生病理学变化的病人，如外括约肌缺失或阴部神经损伤的排便失禁，或内脱垂进展成直肠全层脱垂。

 3.6乙状结肠膨出和肠疝

含有乙状结肠或小肠的直肠阴道腹膜腔深部疝出常常伴有阻塞性便秘、直肠前突或盆底器官下降的其他表现。排粪造影可确诊乙状结肠膨出。克利夫兰医院的Jorge等建议将乙状结肠下降的最低点作为分类依据。一度的乙状结肠膨出在骶骨岬以下，耻尾线以上；二度在耻尾线以下，坐骨尾骨线以上；三度在坐骨尾骨线以下。乙状结肠膨出的分度对评价其临床意义和治疗前景非常有用。

外科手术的适应症是有症状的三度乙状结肠膨出病人或经腹或经会阴入路施行其他盆腔手术（子宫切除术，直肠脱垂，直肠前突修补）。手术步骤包括切除乙状结肠（建议腹腔镜乙状结肠切除术），固定直肠并切除Douglas窝。Jorge和他的同事报道接受手术的病人全部可以得到症状改善。对33％接受保守治疗的病人进行平均23个月的随访结果表明一些病人可经饮食或生物反馈治疗获益。

4结论

治疗阻塞性便秘主要应用药物和行为医学疗法；生物反馈治疗是一种首选的治疗手段。除外肉毒杆菌毒素注射治疗耻骨直肠肌反常收缩外，手术常常只针对有严重症状的解剖缺损或有病理学上改变的病人。