便秘诊治程序与方法比较研究

成都肛肠专科医院（原中铁二局中心医院）

邮编610031

刘建新

我们从一九八九年起对顽固性便秘诊断与治疗，长期的临床实践使我们对顽固性便秘逐渐有了一些新的认识。顽固性便秘应当是一类独立的外科疾病，是由于先天结、直肠解剖结构变异造成继发的功能障碍的一类疾病，便秘的实质是慢性的不全性的肠梗阻，根据梗阻部位不同而分类为直肠型、结肠型、混合型。顽固性便秘不是功能性的，而是明显具有器质性病变特征的一类疾病。肠易激综合症不应独立成病，它应当是顽固性便秘的代偿期，治疗应当遵循同一原则。直肠型便秘的主要的初始原因是由于直肠瓣先天变异而造成的直肠瓣过宽、间距过密、个数增多、以及直肠环瓣形成的直肠有效通过面积的狭窄。当然还有先天性肛门狭窄、先天性肛管延长、内括约肌失驰缓等等。结肠型便秘是由于乙状结肠冗长、乙状结肠盘曲、横结肠冗长、左半结肠重复畸型等结构变异而造成结肠在腹腔内多处成角、巨大落差在翻山过程中肠内容物由于阻力过大而造成肠肌疲劳性损伤而渐进性地肠道蠕动功能丧失。在便秘诊治程序与方法上进行了一些革新，有一些心得向广大同道公开，欢迎批评指正。

一、       病史采集：除一般询问了解大便性状，排便时间包括间距和每次排便时间，便秘症状采集分析中，发病年龄，越早病变越重。主要是结、直肠解剖结构的变异越重。另外有无腹痛、腹胀、腹泻、腹泻与便秘交替出现，进行性加重，用药情况，检查情况等等。症状中有无便意、坠胀、排空情况有助于鉴别直肠型、结肠型、混合型便秘。另外消化功能如何可了解上消化道有无累及 。

二、       初步检查：身体状况，营养程度，腹部触诊有无肠型、压痛，平时疼痛部位、坠胀部位也有助于鉴别直肠型、结肠型、混合型便秘。门诊常规进行直肠镜检非常重要，除有严重肛裂的患者，均需进行两次直肠镜检。第一次不灌肠检查一般在病人自然排便后进行，若病人诉无法排便，要询向有无肛门直肠坠胀、有无便意。直肠镜检可了解大便嵌顿位置、初步判断有无直肠梗阻，同时观察大便色泽、性状、有无粘液及粘液血便。门诊可采用灌肠或开塞露两支导便，排出后询问病人排空情况，腹部有无轻松感，可腹部触诊肠型有无消失。询问病人终未大便颜色、性状，尔后进行第二次直肠镜或乙状结肠镜检。了解直肠粘膜松驰情况，直肠瓣个数间距，直肠狭窄程度也就是在不拨开直肠瓣的情况下能否看到通道。环状直肠瓣充气后方能通过，我们曾发现过直肠段四处环瓣的病例。同时镜检还可发现有无新生物、孤立性溃疡、肠粘膜有无充血、水肿、滤泡增生等炎症反应。如果病人第一次镜检发现有大便嵌顿，第二次镜检直肠能排空病人感排便后有轻松感，且直肠镜检明显有直肠瓣增宽等狭窄因素结合病史病人每天有便意、肛门直肠坠胀可初步判断病人便秘以直肠型为主。若病人数天无便意，第一次镜检直肠空虚或仅有少量大便者可初步判断患者便秘以结肠型为主。直肠指诊可了解肛门括约肌张力、肛管长度、直肠前壁松驰度，女性有无子宫后倾、子宫颈位置，男性可了解前列腺有无增生、质地也有一定的临床意义。但据我了解很多单位仅靠肛门镜检和指诊对便秘进行初步诊断，这样可能很多问题发现不了，延误了患者的诊治。

三、       X线排粪造影及钡灌肠

便秘的诊断最有价值的是X线影象学的诊断，只要有500毫安以上的带电视监视的X光机就可以进行。我们在清洁灌肠后进行，尽量清洁肠道。胸膝位灌肠较侧位有较大的优势。住院病人在前一天晚上可先服番泻叶或甘露醇口服。X线造影程序：（1）准备800 ~1000钡剂，一般用两小袋硫酸钡溶于温开水中，一次性肛管插入肛门10cm，平卧于X线诊断床上，打开电视监视屏，电动灌肠机点动看着钡剂进入30毫升左右，未进入乙状结肠时点片一张，最好在直肠自然回缩状态也就是无张力状态下点片。这张片子可以反映直肠瓣个数、间距、宽度。然后继续灌钡注意观察钡剂的走向，依次了解乙状结肠盘曲的方向、盘曲的次数、降结肠、脾曲的位置，有些患者脾曲位置较高时钡剂不易进入横结肠，可嘱病人右侧卧位使钡剂容易进入横结肠。继续灌钡直至通过肝曲进入升结肠可停止灌钡。拔出肛管，将X线诊断床垂直立起，给患者拍第二张X片，也就是立位的X线全腹片。然后行X线排粪造影，患者行侧坐位于排粪造影桶上，行静息、力排、粘膜相拍摄，若病人直肠不能排出钡剂，可行肛管导钡，拍粘膜相。排粪造影毕再行直立位腹透，了解结肠排空情况，必要时可拍片。这样一般摄片5~6张即可。

这种将X线排粪造影与钡灌肠结合的拍片方式较单纯的排粪造影有明显优点，可一次性了解结、直肠结构及功能的变化。使过去不能明确发现的直肠瓣个数、间距、宽度以及由于直肠由于狭窄所形成的流体力学变化能够切实地反映出来，由此我们发现由于直肠瓣的变异可继发直肠套叠、折曲、囊袋形成，由于直肠粘膜脱垂在肛管颈部堆集可导致女性直肠前膨出，甚至后天性巨直肠的改变。为便秘的病因学诊断提供了更明晰的证据。钡灌肠的立位全腹片更清楚地反映了结肠的各种不同变异以及由于结构变异造成的功能障碍。结肠袋的消失无疑是功能丧失的主要证据。生物学上有一个极其重要的定律：结构决定功能。在顽固性便秘的病因学及诊断中表现得尤其充分。它提供的信息足以让我们对患者的病情有个比较全面的了解。也就是说这时我们已经可以对患者下诊断了。

四、       结肠运输试验，我们将结肠运输试验主要用于拟行结肠切除的患者，是用来作为切除多少肠段的辅助性的定量试验。因为绝大多数便秘病人都是混合型便秘，我们在一般的情况下是先行直肠段手术，（采用适度扩肛、胸膝位直肠瓣纵形缝扎术、悬挂硬化萎缩注射治疗以扩大直肠有效通过面积、复位固定松驰下垂的粘膜、减少痔区供血量）这样的治疗解除了直肠的梗阻。观察三个月，如果病人以直肠梗阻为主就己经痊愈。若病人结肠问题较大需行结肠切除这时我们才给病人行结肠运输试验。当然也有一些外地患者希望一次性解决结直肠问题我们也行结肠运输试验。但我们采用先清洁肠道后让患者休息一天再服运输试验标记物，尔后拍24h、48h、72h三张腹部平片。这样在排除了直肠梗阻后的结肠运输试验才比较真实地反映了结肠的运动状态。而既往的检查强调三天以内不能服任何泻剂，如果病人远端结直肠存留大量的干硬大便，巨大的阻力肯定会影响真实的结肠蠕动，使医生作出错误的判断，其直接的结果就是过多地切除了具有功能的肠段。还有的报道门诊病人未作任何处置即行结肠运输试验，这样做与询问病史有什么区别。还有的单位服用标记物后三天拍一张片子，我不知道它的临床意义是什么。决定切除多少肠段是一个非常慎重的大事，它决定了患者术后的生活质量，普遍的次全切注定使很多患者术后终身腹泻，极大地影响患者的生活质量，甚至不能溶入社会基本上成为一个废人。这是值得我们高度重视的。我们判断患者结肠需切除多少，主要根据钡灌肠结构变异程度、结肠袋消失的情况，以及第一个24h运输试验标记物大部份达到的位置。如果一个单纯的乙状结肠冗长或盘曲，降结肠以上结肠袋存在，标记物第一个24h能够到达乙状结肠，单纯的乙状结肠切除即可。如患者同时伴有横结肠冗长，脾曲位置较高，标记物第一个24h能够到达横结肠下垂部位或翻过脾曲，标准的左半结肠切除完全可以满足要求。如果钡灌肠显示盲肠、升结肠、横结肠都扩张，结肠袋消失，标记物一、两天后都还在升结肠内，我们见过最长六天还在升结肠的病例，这样除了次全切，还需要行全消化道试验，了解口盲通过时间，开腹后还要观察回肠末端扩张的情况，我们有回肠切除近一米的病例。叫小肠结肠化。

目前还有一些诊断方法在一些单位被应用于便秘。但我们没有采纳，如纤维结肠镜检、结肠动力测试、肌电图其临床价值有多少希望大家评说，若临床价值不大就不应进入诊治程序以节约社会资源。

我们强烈呼吁，个体化治疗才是金标准，所谓次全切是什么标准术式的说法再也不能提了。

五、直肠型便秘的比较研究

直肠型便秘既往包括了很多诊断，在国内一九八七年开展便秘治疗的二十年历程中，同道们作了很多努力，先后开展了耻骨直肠肌切断术、直肠前突修补术、直肠粘膜袖状剥离术、闭孔内肌移植术、直肠粘膜脱垂硬化剂注射治疗，以及近几年来PPH粘膜环切吻合术，从己有的文献报道，远期疗效并不确切。很多最早开展这一类手术的单位已基本放弃了这些治疗方法。并坦言便秘的外科治疗已经到了山穷水尽的地步。这说明我们对于便秘的病因可能存在误区。我们通过十七年的研究发现直肠型便秘最主要的初始原因是由于直肠瓣的先天变异造成直肠有效的通过面积狭窄，其变异有直肠瓣过宽、间距过离、个数增多、直肠环瓣等等。由于狭窄大便在经过时阻力较大且不能形成轴流，而走偏流，可继发直肠折曲、直肠囊袋形成，直肠套叠，由于狭窄对肠粘膜的摩擦系数增加可继发直肠粘膜脱垂，而脱垂的直肠粘膜堆集在肛管颈部阻塞了排出通道女性又可形成直肠前突。所以既往的治疗方法可能仅仅是针对了继发问题而对其本质狭窄问题未予处理才导致术后效果不佳。我们采用直肠瓣电切术（因有肠穿孔的风险现己弃用）直肠瓣缝扎术、悬挂硬化萎缩疗法扩大直肠有效通过面积，复位固定松驰脱垂的直肠粘膜成功地治愈了数千例直肠型便秘的患者。目前该方法已推广数家单位也取得了同样的成功。

栉膜带理论应当肯定，五十年代张庆荣老先生提出的栉膜带理论，后来被很多学者质疑，但在我们的临床实践中确实感到它的价值、肛门狭窄的患者、尤其是有肛裂存在的情况下我们在麻醉下双指扩肛时在肛门白线处可明显感觉到有2~3毫米的环形束状带，用指尖的力量将其拉断肛门的紧束感立刻消除，我己有近十年没有作过肛裂敞扩术了，最多在肛裂形成哨兵痔及肛乳头肥大时修整一下，病人均得到痊愈无一例复发。所以我们在直肠型便秘病人手术时除肛门松驰者外均进行适度扩肛，也就是拉断栉膜带。

六、结肠型便秘手术的一些心得

肠切除肠吻合是一项成熟的技术，但结肠型便秘手术与一般的肿瘤切除有它的特殊性，就是必须保证术后患者的生活质量，既能正常排便又不能出现无法控制的腹泻。这里就有它的特殊要求及原则，那就是必须切除己完全丧失蠕动功能的肠段、纠正成角、在左半结肠切除时重建脾曲，不致于结肠从肝曲以下陡上陡下形成倾倒综合症。另外吻合口的选择也要尽量避开直肠上段及乙状结肠交界处的狭窄区。如X线己反映直肠上段有瓣膜形成的套叠、囊袋形成吻合口可稍向下。如直肠上段无狭窄吻合口在骶甲上方也可以。

尽量保住直肠，直肠的感知功能非常神奇，它可以精细地分辩肠内容物是固体还是液体以及气体，正常人很少有在排气时拉出大便的。它的感知功能是由哪些细胞完成的现在还是一个迷。但有一点过多切除直肠肯定是错误的。现在有些学者提出抬高盆底的思路，怎么抬高，不会是封闭直肠膀胱陷窝、直肠子宫陷窝吧，如果封闭了腹压的力量怎么传递到直肠前壁，我觉得腹压通过道格拉斯窝传递到直肠前壁在推挤终未大便出肛门有着重要的生理功能。并且如果患者是个未孕妇女，它会不会影响患者受孕后的子宫膨胀，另外对膀胱的扩张有没有限制作用，甚至会不会导致女性性交疼痛。希望引起大家讨论。

优化诊疗程序，用最小的社会资源消耗，为患者提供优质价廉安全的服务，也是我们临床科研的目的之一。

以上是我十八年来从事便秘诊治工作的一些心得，希望广大同行们批评指正。如有过激之处敬请谅解，必竞目的都是为了患者。