便秘诊断的综合评估

西安肛肠医院   710016    李朝阳   朱萍萍  毛宽荣

     便秘是由多种疾病的病理过程引起的一种复杂的症状,受多种因素的影响，虽然不是一种独立的疾病，但其背后常有复杂的病因，目前对其病因学并不十分明确,因此各种治疗方法效果不尽满意。结合病史、查体和利用辅助检查的综合效应进行综合评估无疑是对这类病人进行全面合理诊疗策略方法的基础。尤其是近年来随着科技的快速发展，大量先进辅助检查设备的出现，其综合效应弥补了便秘诊断与疗效分析困难的不足。我院从2003年起先后引进和开展了排粪造影、结肠慢运输试验、肛管直肠压力测定、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定、直肠腔内超声、电子胃肠镜、生物反馈治疗、大肠水疗等各项便秘专科检查和治疗设备，经过近3年来的临床观察，认为对便秘全面的综合评估可达到准确诊断和有效治疗的双重效果。

 1详细全面的询问病史和基本的物理查体（特别是腹部和肛门局部的查体），排除全身性疾病和药物因素：

1.1一般病因：不合理的饮食习惯、不良排便习惯、滥用泻剂、环境或排便体位改变、妊娠、老年、营养障碍。

1.2精神或心理障碍：精神病、抑郁症、神经性厌食。

1.3医源性：药物如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁剂、钙离子通道拮抗剂等、制动。

1.4.内分泌异常及代谢性疾病如：甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、低血钾症、糖尿病、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、铅中毒等。

1.5.结缔组织性疾病如：硬皮病。

2  行结肠镜和钡灌肠等检查除外结直肠肿瘤、炎症和狭窄等器质性病变。

2.1结肠、直肠、盆底器质性病变造成结直肠机械性梗阻：良、恶性肿瘤、慢性扭转、特异性和非特异性炎症、吻合口狭窄、慢性套叠。粪检和隐血试验应列为常规检查，必要时进行有关生化检查；内窥镜检可直视下发现病变并可进行活组织定性；结肠气钡双重造影检查，该检查经济实惠、操作简单、病人痛苦少，主要用于诊断结肠病变，对于了解大肠的运动功能、解剖、生理形态及位置有重要意义，并对回盲部及右半结肠的病变有较大的诊断价值，其可发现良恶性肿瘤、憩室病、息肉病、炎性疾病、先天性异常、腔内外病变及有无结肠迂曲冗长等。CT影像随不同层面而有不同，有利于早期病变的发现；上述疾病与便秘间的关系是密不可分的。

2.2直肠、肛管出口处梗阻：肛裂，肛管、直肠狭窄，内括约肌失弛缓，直肠前膨出，直肠内脱垂，盆底痉挛综合征，耻骨直肠肌肥厚，骶直分离，盆底疝等。肛门视诊和指诊为基础检查方法；排粪造影为最有价值的检查方法：可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等，多用于动态检测结、直肠的形态学变化,如扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度的判定等,并可计算肛直角(ARA)、肛管长度、骶直间距等,判断有无“鹅头征”、“搁架征”等特异性影象学变化，在揭示肛直肠机能障碍的功能与形态的异常方面有很好作用，但其投影性能和不能显示直肠周围软组织为之不足；肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等，各种原因造成括约肌损伤致肛门失禁患者，在肛管的中、下平面B超图像中，可表现为回声不一的缺损区。括约肌间小脓肿、瘘管亦可在B超下得到显示。对内括约肌、耻骨直肠肌肥厚所致便秘患者，肛管B超检查也有一定的参考价值；磁共振成像（MRI）有多层面显像能力，没有电离辐射，高度软组织分辨率能使盆腔组织器官完整成像来弥补排粪造影的不足,虽然开展时间不长，将是另一颇具吸引力的检查排粪机能障碍新方法。

3  行结肠传输试验及肛管直肠压力测定等检查，了解结直肠肛管动力状态。

3.1结、直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻，先天性巨结肠，特发性巨结肠，巨直肠，慢通过型即传输性结肠运动缓慢，肠易激综合征（便秘型）等。结肠传输试验：有助于评估便秘是慢传输型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法,它不仅可以帮助了解功能性排便困难、腹泻、腹胀等症状的病理生理,而且有助于STC及FOOC鉴别诊断，更为外科治疗方法的选择及治疗的预后评估提供重要而可靠的依据。肛门直肠测压：有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。肛管直肠测压还可以对保守治疗（如生物反馈或大肠水疗等）及术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标，为临床上疗效判断提供客观依据；结肠压力监测对确定有无结肠无力，对治疗有指导意义；气球排出试验可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要作进一步检查；盆底肌电图，能帮助明确病变是否为肌源性；阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常；病理生理学研究结肠粘膜血管活性肠肽(VIP)及生长抑素(SOM)下降,粘膜下层SOM下降,肌层VIP下降,P物质无变化。目前将此研究成果运用于手术治疗前的病理诊断,从而为手术治疗提供理论依据,是亟待解决的课题；遥感试验可准确的掌握肠道各处的压力及电位情况，从而为便秘的临床诊治提供精确的资料；球囊逼出试验对判断盆底肌、外括约肌反常收缩及直肠感觉功能下降有重要意义；肛门直肠感觉功能：可以判断排便反射弧的感受器及感觉传导是否正常；同位素检查也称肠道闪烁成像法，主要用于监测老年人及儿童肠道的通过时间，目前认为这是检查肠道通过时间的准确方法。但本方法却存在着同位素对人体的伤害大这一缺点；组织学检查本检查很少应用，多在儿童病人有明显的腹胀、粪便延迟、钡灌肠不能确诊，疑为先天性巨结肠引发的便秘时，应进行活检。

3.2  结、直肠外神经异常：中枢性：各种脑部疾患、肿物压迫、脊髓病变、多发性硬化等；神经支配异常。

4  分析发现的形态变化、动力异常等与症状之间的关系。便秘可由多种疾病引起，现行的多种肛肠功能检查发现的某种异常可能是一种或多种疾病的结果，某种检查的某种异常不能简单认为就是其发生便秘的原因^[1]。

总之，尽管便秘是临床常见的症状，但不同的个体间存在较大差异^[2]，如临床某些患者需要行为学和心理学方法治疗其便秘^[3]，通过全面检查告知未见器质性病变，尚未进行治疗其便秘症状即大大缓解。对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系。则对制定治疗和预测疗效均非常有用。尽管如此，便秘的病因、发病机理却仍未阐明，其流行病学特征、长期的临床治疗随访观察及大宗病历的综合评判都有待研究。当前的各类手术后病人便秘并未完全缓解或缓解后短期复发，滥用泻剂导致的泻剂性肠病和结肠黑变病等已引起胃肠病医生的关注^[4]。因此对详细的病史、全面的查体和辅助检查的综合效应进行综合评估非常重要。

参  考  文  献

1     张连阳.慢传输性便秘的临床研究进展，大肠肛门病外科杂志，2005.11（1）:1.

2     刘宝华主编.便秘的诊断及治疗.北京:军事医学科学出版社，2002.21.

3     Marvin L.Corman主编.结肠与直肠外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2002.342.

4     张东铭.与便秘有关的结肠及盆底动力学，中国肛肠病杂志，2003.23（3）：1 .