便秘的概念与现代治疗

杨向东 龚文敬 陈诗伟

一、便秘的概念

（一）、便秘的传统概念

“秘者，闭也”，闭结不通也。国外有的学者认为，凡排便用力多于正常25%或/和每周排便一次及一次以下者，或排便间隔时间超过两天者，即可视为便秘。有的人甚至以每日排便的量以克为单位计算决定是否便秘。

（二）、便秘的现代概念

当排便过程费力，排便时间延长，或虽有便意而欲排不排，或便后不爽，或肛门坠胀者，可断为便秘。相反，若具有上述症状，即使每日排便一次或多次，也应视为便秘。有的甚至腹胀腹满，烦躁不宁但无便意或便意信号很弱。

若一年12个月中有3个月左右连续或间断存在便秘，则可考虑为慢性便秘。

随着医学模式的转变，传统的生物医学模式正在向生物——心理——社会医学的模式转变，“病”与非病的概念也在发生转变。就排便这一生理现象来看，因饮食、生活、排便习惯及食物成分等的不同，每个人的排便规律是根据各自的生理需要而决定的、而有不同的。排便间隔时间虽长，或排便数量不多，但只要排便过程顺利，又不伴不适者，就应视为个人生理现象，而不能一概视为便秘。

二、便秘的临床表现：

（一）、便秘的直接临床表现：

慢性便秘常见的表现有以下几种：

1、便意少，便次也少：此类便秘可见于慢传输型和出口梗阻型便秘。前者是由于传输缓慢，使便次和便意均少，间隔较长时间才能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助於排出粪便。而后者常常是感觉阈值增高，不易引起便意，因而，便次少，而粪便不一定干硬。

2、排便艰难，费力：突出表现为粪便排出异常艰难，也见于两种情况，以出口梗阻性便秘更为多见。患者力排时若腹肌收缩无力，则更加重排便难度。第二种情况是由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，尤其是长时间不排便，使干硬的粪便排出异常困难，可发生粪便嵌塞。

3、排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅。虽频有便意，便次不少，即便费力也无济于事，难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低，直肠感觉高敏，或伴有直肠内解剖结构的异常，如直肠内套叠以及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高，也可出现类似症状，可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值，减少排便次数，治疗肛门直肠局部病变，如痔源性便秘的局部处理。

4、便秘伴有腹痛或腹部不适：常见于IBS便秘型，常排便后症状缓解。

（二）便秘的间接临床表现（便秘的危害）。

人体将每日摄取的食物、营养物通过复杂的转换过程变成机体生长活动所需的成份，并将废物排出。人体每天亦从外界环境吸收许多有害物质。体内的代谢废物和有害物质主要通过四大排泄系统—大肠、皮肤、呼吸道和泌尿道排出。这四大排泄系统任一方的功能失常则必将加重其它系统的负担，久之将诱发这些系统的功能障碍和疾病，从而产生自体中毒，损害机体的健康。若这些排泄系统的功能在短期内严重障碍或丧失，就会立即威胁到生命，典型的如呼吸系统衰竭、窒息；如肾功能衰竭、尿毒症等。在这四大排泄系统中，大肠是最重要而又最易被大多数人忽视的一个排泄系统。人类的许多疾病都与大肠功能失常有关。

　　大肠是消化道的下段，长约1．5米。食物残渣留在大肠内，其中一部分水分被大肠粘膜吸收，同时经过细菌的发酵和腐败变为粪便，除食物残渣外，粪便还包括脱落的肠上皮细胞和大量细菌。人体粪便中的细菌约占粪便固体总量的20％一30％，由于大肠内的酸碱度和温度对细菌的繁殖极为有利，在便秘的患者粪便中的细菌量和分解产物含量会更多。研究发现，粪便中的有害物质约为22种，其中包括硫化氢、氨气、沼气、二氧化碳等有害气体和苯类，吲哚、肉毒杆菌毒素、尸毒、蕈毒碱、甲酚、丁酸等，以及一些对人体有害的重金属盐类。

大量分解代谢产物及有害物质存在于粪便中，如不能按时排出，则部分可以通过结肠粘膜吸收，通过门静脉系统进入肝脏。这样一方面加重了肝脏的负担，耗竭肝脏的解毒酶系统，损害了肝脏功能；另一方面进入血液中的有害物质可以对人体各个器官和系统造成严重的损害，如胃肠神经功能紊乱、大肠癌、诱发心、脑血管疾病发作、引起性生活障碍、影响大脑功能以及导致早衰等；引起神经内分泌功能紊乱出现精神情绪失常，如情绪低沉，郁郁不欢，注意力不集中；或与同事甚至家人不和，婚姻危机，忧郁症；或急躁易怒，打人毁物，自杀倾向，甚至精神分裂症等。

三、便秘的诊断：

（一）、2002年南昌全国首届便秘专题讨论会建议采用罗马Ⅱ标准：

具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：

（1）＞1/4的时间有排便费力；

（2）＞1/4的时间有粪便呈团快或硬结，

（3）＞1/4的时间有排便不尽感，

（4）＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻，

（5）＞1/4的时间有排便需用手法协助，

（6）＞1/4的时间有每周排便＜3次。不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。

（二）便秘的分类

慢性便秘又分为功能性和器质性两大类。过去，由于检查手段的限制以及认识上的不足，除了典型的器质性便秘，往往把这些患者一概推给内科医生，因此失治误治颇多。近年来，由于检测手段方法和检查仪器的改进，我们对便秘的诊断尤其是功能性便秘的诊断有了突飞猛进的发展。而功能性便秘（functional constipation），根据罗马II诊断标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。

功能性便秘也绝非完全是结直肠的功能障碍，实际上很多功能性便秘都伴有结直肠及其附近结构的不同程度的器质性改变，如粘膜脱垂、套叠，耻骨直肠肌肥厚等，还需要辨证地认识。

（三）常见功能性便秘

1、结肠型便秘：临床以腹胀、腹痛、腹部不适，无便意或便意信号差为主，排便间隔时间长，数天甚至十多天无便意。结肠型便秘其原因的结肠的动力障碍。

1）结肠慢传输症。

2）结肠瘫痪症：把重度结肠慢传输症称为结肠瘫痪症。

2、直肠型便秘：临床表现为有便意甚至便意频数但排出困难甚至排不出。

1）直肠内脱垂；

2）直肠前突；

3）盆底疝；

4）盆底痉挛综合征；

5）耻骨直肠肌综合征；

6）会阴下降综合征；

7）内括约肌失迟缓症；

8）肠孤立性溃疡综合征；

（四）、功能性便秘的辅助诊疗方法。

1、排粪造影；

2、结肠传输试验；

3、钡灌肠；

4、其它：

1）、结直肠肛门测压试验；

2）、肛门肌电图试验；

3）、球囊逼出试验；

4）、内窥镜检查；

五、便秘的治疗

便秘的治疗原则：

（1）首先采用严格的非手术治疗。a.改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动；b.调整心理状态，有助于建立正常的排便反射。c.治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘。d.尽可能避免药物因素，减少药物引起的便秘。e.针对导致便秘的病理生理选择药物治疗，避免滥用泻剂。f.生物反馈治疗，纠正不当、无效的排便动作。g.中医药治疗。（2）经过一段时间严格的非手术治疗后效果不明显，各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应症，针对病变选择相应术式。

（一）保守治疗

1、心理治疗：

心理学问题长期以来一直被认为是慢性便秘的一部分。心理治疗,包括认知行为疗法、个体化心理疗法、催眠疗法和缓解紧张活动等。使患者养成良好的生活习惯，劳逸适度，保持心情开朗，解除焦虑、紧张情绪。

2、适当正确的排便观：

按以前的观点，总是嘱患者要晨起排便，结果很多人并无便意却去等便，有的人甚至蹲在厕所里读书看报，其严重结果是造成腹压增高、盆底肌群过分牵张、盆腔充血等，积年累月必然导致盆底肌群松弛、会阴下降、直肠黏膜与肌层粘连变松弛、黏膜脱垂或套叠内痔、外痔、脱肛等等，反而引起或加重排便障碍。正确的排便习惯应该是：随便意感随时排变，顺其自然，因势利导，不拘时刻，不等不忍。

3、饮食治疗：

    食谱中增加含纤维食物，如各种蔬菜、水果、粗粮、杂粮、多饮水2000-3000ml。食疗食物纤维能改变粪便性质和排便习性，纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀，刺激结肠动力。对于膳食纤维摄取少的便秘病人有效，但肠梗阻或巨结肠以及神经性便秘病人，则不能增加膳食纤维来达到通便目的，应减少肠内容物。

4、西药治疗：

    治便秘的泻药很多，可分为以下几大类：a.容积性泻药，如琼脂；b.软化性泻药，如多库脂纳或钾c.润滑性泻药，如石蜡；d.盐类泻药，如硫酸盐类；e.刺激性泻药，如酚酞；f.高渗性泻药，如甘油、乳果糖等。其基本作用为刺激分泌和减少吸收，增加肠腔内渗透压和流体静力压，但国内外专家均认为长期使用毫无疑问会产生一系列全身及胃肠道症状，有的甚至引起严重的继发症。故不可多用久用，需在医生指导下使用。

5、中医药治疗：

中医治疗便秘有几千年的历史。中医把便迷分为虚实两大类，需有气虚、学虚、阴虚、阳虚，实有热结、湿结、寒实、气滞、血瘀，甚至虚实夹杂，寒热并存，所以治疗必须因人因时地辨证施治，才有比较巩固的疗效。忌贪图一时之快，专事通下，如有病人认为中药无毒副作用，就长期用番泻叶、大黄、麻仁丸、牛黄解毒丸等胶囊服用，殊不知下药损津耗液，且苦寒伤脾损胃，导致越下越秘的后果。有的病人说，最初用少量泻药都行，到后来加大剂量也无效了，就是这个原因。内科医生不懂用泻药会导致结肠神经与肌肉的损害而加重便秘的原理，所以内科医生治便秘100%用泻药。

（一）功能性或功动力障碍性便秘的外科治疗。

外科治疗指征：(1)有严重排便障碍病史。(2)经长期保守治疗至少半年以上无效，并经肛肠科正规系统治疗无效。 (7)患者本人有主动要求手术的强烈要求。

1）前突 ：①闭式缝合修补术 ②切开修补术③经阴道直肠前突荷包缝合术④经阴道直肠前突折叠缝合术⑤阴道后壁三角形切开前突修补术⑥PPH手术.

2）直肠内套叠、内脱垂的治疗:①多排缝合固定术②多点胶圈套扎法③硬化剂注射固定法④黏膜纵行缝叠基底硬化注射术.⑤PPH手术.

3）直肠肌痉挛综合征:①耻骨直肠肌后方切断

术②耻骨直肠肌侧方切断术

2、结肠型便秘的治疗

顽固性便秘尤其是结肠慢传输便秘一直是临床治疗上的难题，其经腹手术治疗始于1902年，到20世纪八十年代后逐渐为临床外科医师所接受。手术指征：（1）有严重排便障碍病史（2）经长期保守治疗至少半年以上无效，并经肛肠科正规系统治疗无效。（3）有明确结肠无张力的证据（4）无出口梗阻性疾病（5）肛管有足够张力（6）无弥漫性肠道运动失调症状、肠激惹综合征（7）患者本人有主动要求手术的强烈要求。

全结肠切除回直吻合术是公认的治疗顽固性结肠性便秘的标准手术。结肠全切或次全切除虽然增加了排便次数,但远期也存在3 个方面的问题：①粘连性肠梗阻②腹泻③肛门失禁,结肠全切除术治疗结肠慢传输便秘,保留结肠过多便秘可能会复发;保留过少则控便能力下降,可出现肛门失禁 。

（三）结肠瘫痪症的概念与选择性结肠切除术的探讨

　　结肠慢传输性便秘是因为结肠的运输功能障碍而导致粪便在结肠滞留过久，以至形成便秘。回顾国内外相关文献，结合临床实践，我们发现较重的结肠慢传输的病人其整个结肠功能基本处于“瘫痪”状态，状如肢体瘫痪，其功能完全或部份丧失，故我们于2002年提出“结肠瘫痪症”的概念。

根据《现代汉语词典》对瘫痪的定义：瘫痪是指由于神经机能发生障碍，身体的一部分完全或不完全丧失运动功能。在消化科里将无机械性因素存在时胃的排空极度延迟，胃运输无力而出现胃胀、打嗝、恶心甚至呕吐者称为“胃瘫”。而结肠慢传输性便秘的部分病理特点和临床表现形式类似于结肠功能的瘫痪，其结肠形态学除了长度和排列方式各有差异外，无论从结肠内观察（肠镜）还是经外观察（剖腹探查）均无异常。其神经肌肉的功能降低或退行性改变导致结肠蠕动和排空的功能障碍，如神经节内细胞减少或神经节萎缩和肠壁肌肉的退行性改变。结肠瘫痪症的提出立刻得到了著名肛肠专家王玉成教授和曹吉勋教授的支持，王老还亲笔确定此症的英文colonic  paralysis syndrome。李雨农教授称此病名“妙极了”。

从临床来看，结肠瘫痪症可存在于各个年龄阶段，故其病因既有先天因素也有后天因素。先天因素与结肠的神经肌肉部分发育不良有关，而后天因素则与饮食、生活习惯、药物、其他系统疾病的影响等有关，最终引起肠道功能和肠道形态的改变以至于结肠运输粪便的功能逐渐下降甚至丧失。

有据于此，我们改进形成一个新的术式——选择性结肠切除术治疗重度结肠慢传输性便秘，并取得了较好的疗效。简要手术过程：切开进腹后，首先观察结肠在腹腔内大体位置摆布，再提起结肠逐段探查各段结肠充盈扩张，肠壁厚薄等状况，结合病史、钡灌肠和结肠运输试验结果，决定患者结肠的取舍，分别采取横—直或结—乙或升—乙或盲—乙或盲—直吻合。术后配合中医药、针灸、心理的综合治疗方法，取得了满意的效果。该术式有以下优点：（1）比较正确切除病理改变的肠段。（2）保留适当的功能肠段（3）临床治愈率高（4）避免了术后腹泻的可能不至于从一个极端走向另一个极端。经过几年的临床观察我们认为选则性结肠切断旷置术治疗重度结肠慢传输性便秘术式简化，术程缩短，安全有效，有较大的临床应用价值。