肛肠手术中病人虚脱的预防及处理

北京长青肛肠医院  韩宝  徐慧岩 周振东 王明娟  曾科跃       

肛门直肠血管神经丰富，反应敏感，局部注射麻醉药及进行各种肛肠手术或直肠内注射各种药物过程中病人发生虚脱的机会比较多见。笔者自1998年－2006年9年间7000例肛肠手术中发生56例虚脱，发生率为0.8％，统计后进行分析，供同仁参考。

1、临床资料

1.1一般资料，1998年1月-2006年6月我院肛肠门诊和病房，共发生虚脱56例，女36例，男20例。年龄45岁以下48例，45岁以上8例。局部麻醉发生40例，骶管麻醉16例。痔疮手术或直肠内注射药物发生44例，肛裂2例，肛门脓肿、肛瘘4例，其它手术2例。

1.2临床表现：面色苍白、出冷汗、头晕眼花、胸闷、心率缓慢最低可降至40次/分，脉博细弱、血压迅速下降最低可降至70／30mmHg,常伴有意识障碍，有的大小便失禁，瞳孔可散大但光反射良好，病情可迅速发生，但不会迅速加重。可发生在手术前、中、后各时段。

1.3发生诱因：常发生在休息不好、过度疲劳、恐惧、疼痛、饥饿、见鲜血或奇景怪物等情况下。
    肛肠手术病人多见于:
   （1）多数病人精神过度紧张，对手术有恐惧心理。
    （2）疼痛刺激。
    （3）肛门直肠内注射药物引起胀痛。  
    （4）扩肛或多次肛门直肠镜进出刺激。
    （5）其它一些少见的原因，如饥饿、身体虚弱等。

2、处理                      

2.1首先立即停止各项手术操作，病人头部放低，双腿抬高，有利于血液回流，给心脏供血创造有利条件。

2.2保证呼吸道通畅，同时吸氧。

2.3可指压或针刺人中穴或眶上神经处。

2.4注意观察病人血压、脉博及意识状态，如果脉博低于50次／分，血压低于90／40mmHg，可给予付肾素1－2滴加用水1ml肌注，或麻黄素针剂15-30mg肌注。血压、脉博意识障碍可迅速恢复。

2.5可同时静脉推注或点滴高渗糖溶液。必要时保留一条静脉通道。

2.6病人好转后可继续手术。

3、结果。

全部病例经处理均在5－15分钟内恢复正常。

4、鉴别诊断。

4.1正确判断虚脱和麻醉药物中毒过敏的区别；虚脱可表现为突然发生面色苍白、出冷汗、胸闷、脉博细弱、血压下降、瞳孔可散大，但对光反射良好，可有浅意识障碍，病情可迅速发生，但不会迅速加重。可发生在手术前、中、后的各时段。而药物中毒过敏大都发生在麻醉药注射后不久，突然出现的进行性加重的症候群，包括脉博、心率加快、血压降低或升高、呼吸变浅、恶心呕吐、意识障碍加重，甚至出现休克。

    4.2虚脱与休克的区别；虚脱主要以神经功能暂时性紊乱为基础，虽然发病很急，但预后良好，只要经过适当处理，病人很快就会恢复正常。

而休克则是以循环衰竭为基础的危重病理过程，有明显的病因，如严重创伤、感染、大出血、中毒、过敏反应等，其性质和后果均十分严重。

5、虚脱的预防。

5.1要求医护人员必须增强责任心,术前认真做好病人的心理护理，详细向病人告知手术及治疗的必要性,相互配合的重要性,耐心的解释常常会使病人消除恐惧心理，配合好医生完成治疗工作。

5.2对极度紧张的病人可适当应用镇静药物，术前给地西泮或阿托品注射。

5.3一般肛肠手术前不主张禁食水，可进半流质饮食。

5.4麻醉效果尽量完善，实行无痛下操作，同时还要注意尽量不让病人见到自己手术部位的出血情况，减少恶性刺激。

5.5 要求医生在手术治疗过程中（如指诊、扩肛、进肛镜、直肠内注射药物。）操作轻柔、细致、严禁动作过大或过猛等暴力。

5.6术中一定要使用心电生理监护仪，当发现病人心率明显减慢至60次／分以下，要及时肌注付肾素1－2滴加用水1ml肌注或麻黄素针剂15-30mg肌注，症状可立即缓解，不至于发展为虚脱。

6、讨论

虚脱（ICD10－R55 晕厥和虚脱。是一种急性症候群，

他的症状和体征出现不能用在任何其他原因准确诊断的。不包括：神经性循环衰弱，直立性低血，神经源性晕厥、休克等。

晕厥和虚脱虽有共同之处，但也有程度上的区别。比如ICD10-R11恶心和呕吐， ICD10-R34少尿和无尿，两者并不完全相同，但都归在一个编码内。

    晕厥症状体征某种程度上比虚脱轻，晕厥多在站立时突然晕厥，多称一时黑蒙，很快恢复，很少超过3分钟，如术后病人突然起床去厕所突然晕倒，很快恢复，应该属于晕厥。

    虚脱在平卧时也可发生，症状体征表现明显，持续时间一般在5-15分钟。

    主要是因为大脑皮质过渡紧张，引起大脑功能暂时性紊乱。首先是引起体内交感神经兴奋，使全身一过性血管痉挛，血压升高 ，但很快转为副交感神经兴奋，血管舒张，心跳减慢，继而引起血压下降，以至大脑皮质供血不足，失去对低级中枢神经的调控能力，引起植物神经功能紊乱，于是就会出现面色苍白、虚汗淋漓、头昏眼花、恶心呕吐、心跳缓慢、血压进一步下降，有的大小便失禁，意识不清。

肛门直肠手术易发生虚脱，是因为该区域神经丰富，肛门直肠既有躯体神经（躯体运动、躯体感觉神经）支配，又有植物神经（交感、副交感和内脏感觉神经）支配，当在手术过程中患者精神极度紧张或对疼痛敏感者，特别是在局部麻醉进针推药引起的疼痛刺激可伴随交感神经传入中枢引起心跳加快、血压升高。当麻醉（包括骶麻和腰麻）满意后，手术过程中使用肛镜、指诊或肛门直肠内注射消痔灵引起肛管直肠扩张等刺激可伴随副交感神经传入中枢引起心跳减慢、血压下降或者患者因空腹进食少产生饥饿感，也可刺激副交感神经传入中枢引起心跳减慢、血压下降诱发虚脱的出现。

为避免虚脱在术中发生，本文在5.虚脱的预防中提出6点预防措施是行之有效的方法。